La atención integral a la persona usuaria o residente en una institución implica a todos los sectores que tengan relación con la misma: equipo multidisciplinar, familia, sociedad y el propio usuario.
La residencia para personas mayores dependientes, es un lugar donde personas con diferentes grados de dependencia viven de forma permanente o temporal. El centro se convierte en la nueva casa de las personas usuarias.
Pero el objetivo de un centro residencial no debe ser solo prestar apoyo o ayuda para las actividades de la vida diaria (AVD) a personas dependientes, sino ser un lugar de vida donde sean respetados los derechos individuales de la persona, se potencien las capacidades y habilidades del individuo y donde la vida diaria del centro se base en la integración, la participación y la política de puertas abiertas.
Como lugar para vivir en el que interesa la persona, tanto el Plan General de Intervención como los programas y protocolos asistenciales deberán tender a ser facilitadores del proyecto vital de quienes se encuentren en la residencia.
¿Qué es el proyecto de vida?El proyecto de vida es la forma que las personas tenemos de plantearnos nuestra existencia, para conseguir nuestras metas y deseos en relación a distintos ámbitos de desarrollo personal y social: el trabajo, la familia, la red social de apoyos y afectos, los intereses y aficiones, etc.
El Plan General de Intervención, como sistema de intervención, está formado por programas interrelacionados que deben adaptarse al contexto residencial, con el objetivo de dar respuesta a las necesidades, demandas y calidad de vida de las personas usuarias.
A la finalización del periodo de adaptación, y en función del resultado de la valoración positiva de dicha fase, comienza la fase de atención integral continua. La atención programada en la fase anterior, en función de la evaluación de las necesidades y la realización del PAI tiene continuidad hasta la finalización de la estancia de la persona usuaria en la residencia. Es una fase evaluación de objetivos marcados y ajuste de lo planificado en función de los resultados.
La atención integral continua se entiende como aquella que tiende a la consecución de un modelo global de salud y bienestar, que deberá abarcar, debidamente coordinados entre sí, los aspectos sanitarios, sociales, psicológicos, ambientales, convivenciales, culturales y otros análogos. Este objetivo se articula mediante un enfoque multiprofesional de la atención a la persona usuaria.
El modelo de atención biopsicosocial, el cual puede complementar los factores psicológicos, sociales y culturales que abarca la Gerontología Psicosocial, con los factores biológicos que tienen lugar en la vejez y el proceso de envejecimiento, permite tener en cuenta la globalidad de la persona. Este modelo tiene como objetivo principal proporcionar una serie de conocimientos centrados en los diferentes factores que intervienen en la realidad de la persona usuaria, grupo o comunidad: biológico, psicológico y social. En la vida de la persona usuaria existen una serie de elementos inseparablemente relacionados que, al variar en algo alguno de ellos, se ve alterada también la dinámica de los demás y las relaciones entre ellos.
A continuación se recogen los distintos programas que completan la asistencia integral personalizada y continua que se presta en las residencias de personas mayores dependientes, tal y como se estructura en el índice:
Asistencia biosanitaria • Alojamiento: Residencia, habitación (cama, servicio), cuidado de la ropa, espacios comunes… • Manutención: Restauración. • Higiene y cuidados personales: Aseo e higiene general (piel, uñas, bucal, prótesis), baño, afeitado, depilación menor, cuidado de cabello, vestido y complementos, transferencias, movilidad, prótesis y ayudas técnicas… • Atención sanitaria: Atención médica, cuidados enfermería, rehabilitación (terapia ocupacional, fisioterapia)…
Asistencia psicosocial • Atención psicológica. • Intervención social. • Dinamización sociocultural. • Intervención familiar. • Espiritualidad.
La existencia de este proyecto vital propiciará el desarrollo y crecimiento personal y deberá constituir el eje central de los programas y actividades de la residencia.
El grado de personalización, la autonomía y la posibilidad amplia de elección, el minimizar los efectos de la ruptura o cambio de modo de vida de las personas usuarias, la confluencia de tantas relaciones personales y la multiplicidad convivencial, se convierten en elementos clave que deben sustentarse en la dignidad de trato a la persona y el respeto a la intimidad.
Prestar una atención integral debe ser el resultado de pensar en el ser humano como una totalidad compleja integrada, no fragmentada, lo mismo que lo son las necesidades las personas mayores dependientes. Para el abordaje integral de la problemática, no es suficiente la multiplicación de especialidades profesionales sino que se precisan equipos que tengan un punto de encuentro interprofesional y compartido. Participar de la misma
filosofía y principios éticos es imprescindible para mejorar la calidad asistencial.
El protagonismo lo deben tener las personas usuarias y sus familiares que, corresponsablemente con los equipos profesionales deben asumir los cuidados consensuadamente, con el más riguroso respeto a las voluntades y principios éticos de todos los intervinientes.
En este sentido, el Plan de atención individualizado como sistema de intervención, deberá estar formado por programas interrelacionados que deberán adaptarse al contexto residencial, con el objetivo de dar respuesta a las necesidades, demandas y calidad de vida de las personas usuarias.
Todas las acciones a realizar se plasman en Plan General de Intervención (PGI) del Centro donde se recogen todas las acciones cuyo objetivo es el de proteger, promover, restaurar y mantener la salud y las redes sociales de relaciones de la persona usuaria.
El centro residencial o el centro de día para personas mayores dependientes, es un lugar donde personas con diferentes grados de dependencia viven de forma permanente o temporal. El centro se convierte en la nueva casa de las personas usuarias.
Pero el objetivo de un centro residencial o centro de día no debe ser solo prestar apoyo o ayuda para las actividades de la vida diaria (AVD) a personas dependientes, sino ser un lugar de vida donde sean respetados los derechos individuales de la persona, se potencien las capacidades y habilidades del individuo y donde la vida diaria del centro se base en la integración, la participación y la política de puertas abiertas.
Como lugar para vivir en el que interesa la persona, tanto el Plan General de Intervención como los programas y protocolos asistenciales deberán tender a ser facilitadores del proyecto vital de quienes se encuentren en la residencia.
La existencia de este proyecto vital propiciará el desarrollo y crecimiento personal y deberá constituir el eje central de los programas y actividades de la residencia.
Se establecerá un programa anual de actividades variadas y organizadas, enmarcadas en un Plan General de Intervención (PGI), indicando objetivos, calendario, métodos y técnicas de ejecución, así como sistemas de evaluación, al objeto de garantizar los servicios que preste el centro residencial (prestaciones obligatorias y prestaciones optativas)
Pilar Rodríguez en “La atención integral centrada en la persona. Principios y criterios que fundamentan un modelo de intervención en discapacidad, envejecimiento y dependencia (2010') define la atención integral desde el modelo de atención centrado en la persona (ACP) del siguiente modo: “La atención integral centrada en la persona es la que se dirige a la consecución de mejoras en todos los ámbitos de la calidad de vida y el bienestar de la persona, partiendo del respeto pleno a su dignidad y derechos, de sus intereses y preferencias y contando con su participación efectiva”. Esta autora también explicita los principios (relacionados con las personas, su dignidad y sus derechos) y criterios (relacionados con la calidad de los servicios y programas) que fundamentan este modelo.
El Plan individualizado de atención (PAI) es el instrumento básico que recoge las informaciones, valoraciones y propuestas de intervención que permitan a la persona conservar el máximo control sobre su vida cotidiana, a la vez que recibe toda la atención que precisa. Aspira a armonizar, por un lado, la atención integral y los apoyos profesionales que las personas dependientes necesitan y, por otro, el desarrollo de sus propios proyectos de vida. En definitiva, se trata de tener en cuenta la biografía de la persona atendida, sus necesidades y sus preferencias para que el servicio, lejos de interferir, continúe, complete y mejore ese proyecto.
El Plan Individualizado de Atención (PAI) es un proceso sistemático e interdisciplinar que desde la buena práctica profesional tiene por objeto garantizar de manera integral el mantenimiento y/o mejora de la calidad de vida de cada persona usuaria o residente
Entendemos que dicho proceso deberá ser dinámico, adaptándose a cada nueva situación y constará de las siguientes fases:
• Valoración integral.
• Detección de necesidades.
• Planteamiento de objetivos.
• Determinación de programas y actividades.
• Ejecución de los mismos.
• Evaluación continua.
Por lo tanto todas las prestaciones deberán adoptarse desde una perspectiva multidisciplinar, que obligará al establecimiento de un Plan Individualizado de Atención (PIA). Dicho Plan será elaborado al ingreso, teniendo en cuenta las necesidades de cada persona usuaria, con la participación de todas las figuras profesionales del centro, reflejándolo en el registro correspondiente.
El plan incluirá los siguientes aspectos:
– Valoración de los déficits o discapacidades de la persona mayor.
– Diseño y ejecución de las acciones necesarias para paliar o compensar los déficits o discapacidades detectadas en cada persona usuaria.
– Control y seguimiento de la evolución de las posibles alteraciones físicas y/o psíquicas, así como de las dependencias que de ellas pudieran derivarse.
– Seguimiento, en su caso, del tratamiento médico prescrito.
– Entrevistas periódicas con las personas mayores usuarias y con sus familiares, para la coordinación de los recursos necesarios.
– Se realizará una evaluación del mismo, como mínimo, con una periodicidad semestral.
Conclusiones
El plan de atención individualizada es una estrategia de atención a la salud integral que busca proporcionar una atención personalizada y adaptada a las necesidades y características de cada persona en situación de dependencia.
En las instituciones de atención a personas dependientes, se aplica esta filosofía de trabajo para garantizar una atención de calidad y respetuosa con los derechos y la dignidad de las personas usuarias y sus familias.
Se basa en una evaluación integral de la situación de la persona usuaria, que incluye su estado de salud, sus necesidades, sus preferencias y sus capacidades.
A partir de esta evaluación, se elabora un plan de atención personalizado que define las intervenciones y los cuidados que se deben proporcionar, así como los objetivos y las metas a alcanzar.
El plan de atención individualizada se revisa y actualiza periódicamente, para adaptarse a la evolución de la situación de la persona con demencia y para garantizar la continuidad y la coherencia en la atención.
Además, se busca involucrar a las familias y cuidadores en el proceso de elaboración y seguimiento del plan, para garantizar una atención integral y coordinada.
EJEMPLO
Plan de atención individualizada del CREA
- Se establece un Protocolo de ingreso en el Centro de Referencia Estatal de Alzheimer (PRE02).
- Tras la valoración inicial se realiza una reunión de equipo coordinadas por una de las siguientes personas:
- Servicio Médico: Director Médico Coordinador.
- Servicio de Intervención: Profesional del Servicio de Neuropsicología.
- Servicio de Familia: Profesional del Servicio de Trabajo Social.
Fases del PAI en el CREA
Proceso de elaboración del PAI en el CREA
1. Reunión de equipo inicial
2. Extracción de conclusiones y objetivos generales provisionales
3. Elaboración de propuesta de intervención para conseguir dichos objetivos
4. Designación de una persona representante de cada servicio
Establecidos los objetivos, se designará una persona representante de cada servicio encargada de consensuar con el resto de representantes el PAI de cada persona usuaria.
5. Reunión de Equipo Interdisciplinar semanal
Exposición por parte de los representantes de cada servicio (seguimiento de objetivos propuestos):
- de las necesidades, problemas, aspectos importantes de la valoración realizada a la persona usuaria y familia
- de los objetivos generales propuestos por cada servicio, en orden de prioridad, según las necesidades detectadas
- de la propuesta de intervención: terapias, programas, estudios en los que se considera adecuado que participe la persona usuaria
- establecimiento de la periodicidad de las intervenciones: cuántas sesiones de intervención semanales y su duración
- Designar un Profesional de Referencia en base a los objetivos generales a alcanzar con la persona usuaria. Se llevará a efecto de acuerdo a los criterios establecidos en la Carta de Servicios en vigor (CLD13).
- Determinar los objetivos generales a conseguir con la persona usuaria, consensuados entre todo el equipo, y priorizarlos.
- Establecer fecha de revisión del PAI de acuerdo a lo establecido en la Carta de Servicios en vigor (CLD13).
6. Asignación profesional de referencia
El Profesional de Referencia de una persona usuaria es nombrada en la reunión semanal de entre los componentes del equipo interdisciplinar del CREA.
Atiende a las características, necesidades y voluntades que presente la persona usuaria y/o su familia al ingreso.
Se trata de tener una visión holística de la persona con demencia y de armonizar el trato personalizado con el sistema organizativo y de gestión del Centro.
Funciones principales:
Constituir la cara visible del CREA ante la persona usuaria y su familia sirviendo de puente entre éstos y otros profesionales del Centro.
Documentar el Plan de Atención Individual (PAI) y su seguimiento en el sistema informático de gestión.
Realizar el seguimiento sobre la atención realizada por parte del equipo profesional, de cara a conseguir los objetivos del PAI.
Comunicación constante con la persona usuaria y su familia sobre la consecución de los objetivos marcados en el PAI y su evolución y seguimiento.
Cometidos:
Conocer necesidades, preferencias y deseos de la persona con demencia.
Preservar confidencialidad e intimidad de la persona usuaria.
Identificar competencias e intentar preservar capacidades conservadas.
Intervenir en el PAI.
7. Revisión del PAI
En el proceso de revisión, se documenta el seguimiento de la consecución, o no, de los objetivos establecidos acordados entre el equipo interdisciplinar, familia y/o persona usuaria, siendo su Profesional de Referencia quien realice los registros pertinentes en el sistema informático de gestión.
El Profesional de Referencia deberá dejar constancia de todos los cambios acordados así como la comunicación de dichas modificaciones a la persona usuaria y/o a su familia.
Dos tipos de revisiones:
Revisión ordinaria: La revisión del PAI de acuerdo a los criterios establecidos en la Carta de Servicios (CLD13).
Revisión extraordinaria: Se realiza a petición de la persona usuaria, de la familia o de algún miembro del equipo interdisciplinar ante la posible falta de efectividad del PAI o cambios sobrevenidos que hagan necesaria una revisión de los objetivos generales.
Debe reflejar:
Evolución de la persona usuaria.
Seguimiento y evaluación de los objetivos generales a través de instrumentos de valoración estandarizados y/o aquéllos que se determinen al efecto.
Posibles reajustes en los objetivos generales, con su posterior modificación en los objetivos específicos y en la intervención pautada.
8. Finalización del PAI
El PAI de cada persona usuaria finalizará:
- una vez se hayan alcanzado los objetivos generales propuestos al inicio o los reevaluados durante su estancia en el Centro
- ante la imposibilidad de la consecución de los objetivos
- por finalización del programa de intervención
9. Registro en el gestor informático
Dejar evidencia escrita:
Objetivos generales con su evolución y seguimiento mediante el uso de instrumentos de valoración estandarizados y/o aquéllos que se determinen al efecto.
- Todas las valoraciones realizadas a la persona usuaria durante la estancia del usuario en el Centro.
- Valoración y seguimiento de objetivos específicos de cada terapia asignada a la persona usuaria, teniendo en cuenta sus capacidades preservadas, así como la asistencia diaria de la persona usuaria a las sesiones de intervención. Dichos registros se realizarán en el sistema informático de gestión.
Fuentes:
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