Tratamiento conductal de las conductas autolesivas

Definición de conductas autolesivas 

Son respuestas repetidas y dirigidas hacia el mismo individuo que la ejecuta, siendo su resultado el daño físico. Se caracterizan por ser repetidas y crónicas, con frecuencias que fluctúan de cientos de veces cada hora a pocas veces al mes o al año. La autolesión a menudo lleva consigo un daño relativamente inmediato, pero también puede tener consecuencias adversas a largo plazo (ejemplo: desprendimiento de retina al golpearse la cabeza). 

Su incidencia y gravedad es muchísimo mayor en personas con discapacidad intelectual (retraso mental grave), o con Trastorno del Espectro del Autismo, o con Trastorno del Espectro del Autismo (TEA). 

Estas conductas no solamente ponen en serio riesgo de daño físico a las personas que las ejecutan, sino que les impiden beneficiarse de las actividades rehabilitadoras o de aprendizaje. Además, los medios físicos y químicos usados para proteger a la persona que se autolesiona restringen gravemente las oportunidades de tratamiento social y educacional, e incluso pueden producir un daño físico indirecto. 

Tipos genéricos: 

• Autogolpearse (por ejemplo, bofetadas en la cara, golpearse la cabeza contra algo ... ). 

• Morderse diversas partes del cuerpo. 

• Pellizcarse, arañarse, hurgarse (meterse los dedos), tirarse y arrancarse (por ejemplo, meterse los dedos en los ojos, arrancarse el pelo ... ). 

• Vomitar repetidamente, vomitar y volver a ingerir la comida (ejemplo: rumiación). 

• Consumir sustancias no comestibles (ejemplo: cigarrillos, heces -coprofagia-...) 

Etiología 

Se conoce muy poco sobre las causas de la conducta autolesica y se han dado bastantes enfoques médicos, psicodinámicos y conductuales. 

La autolesión -en el enfoque conductual- es vista como una conducta operante, afectada por sus consecuencias y controlada por estímulos antecedentes, que indican consecuencias diferenciales. 

Sería una forma de obtener refuerzo positivo, especialmente atención, o de evitar o escapar a situaciones no placenteras, tales como períodos de escaso reforzamiento, de exigencias de aprendizaje o de algún tipo de contacto social. 

Las personas pueden, sin embargo, autolesionarse para obtener formas muy diferentes (a veces aberrantes) de atención o escapar a situaciones no placenteras, Por ejemplo, la restricción física ha demostrado ser un refuerzo para algunos individuos autolesivos, y entonces su uso puede aumentar y mantener la conducta. Este enfoque enfatiza la necesidad de determinar, en cada caso, el papel preciso de los acontecimientos ambientales específicos que mantienen la autolesión de la persona. 

Aunque la atención y el escape son los dos factores ambientales más frecuentemente citados, se está considerando el papel de estímulos de tipo visual, auditivo o táctil. 

Tratamiento; Técnica operantes para la modificación de conductas autolesivas 

El objetivo del tratamiento no es interrumpir la conducta temporalmente. El tratamiento con éxito consiste en reducir su frecuencia y su intensidad, hasta el punto de que el individuo se abstenga de ejecutar la autolesión y sea capaz de participar en actividades rehabilitadoras. Cualquier intervención terapéutica debería incluir un esfuerzo para analizar los factores biológicos y ambientales que la causan y particularmente que la mantienen, y tomar medidas para una eliminación o alteración de esas condiciones. 

Las técnicas operantes para la modificación de conductas autolesivas son: 

Tratamiento por refuerzo diferencial de otras conductas (DRO): la persona es reforzada por todas aquellas conductas que no sean la conducta autolesiva. 

Refuerzo diferencial de conductas incompatibles (DRI) se refuerza a la persona por medio de la realización de una tarea concreta e incompatible con la acción de autolesionarse. 

En general, aunque los procedimientos de DRO y DRI por sí solos no parecen ser efectivos en la completa supresión de la autolesión, en la práctica clínica adecuada son una parte esencial de cualquier programa de tratamiento. Sin tener en cuenta otras técnicas empleadas, ambos tratamientos son cruciales para reemplazar la autolesión por conductas apropiadas por las cuales la persona puede obtener refuerzos. 

Tratamiento mediante la readaptación de las condiciones de estímulos antecedentes: Este tratamiento se basa en los principios del control de estímulos. Aplicándolo a la autolesión, el principio de control de estímulos se refiere al hecho de que la conducta autolesiva es mucho más prevalente en unas situaciones que en otras. El que situaciones específicas controlen altas y bajas tasas de autolesión es algo que depende de la historia de refuerzo individual en esas situaciones. Una primera aproximación para un intento de tratamiento es identificar y después facilitar el acceso de la persona a situaciones que controlan bajas tasas de autolesión

Una segunda aproximación complementaria puede ser identificada y después reacondicionar las situaciones estimulares que controlan altas tasas de conducta. 

Tratamiento mediante la supresión o la retirada del refuerzo a la autolesión. En este tipo de tratamiento dos son los procedimientos empleados más comúnmente: extinción y tíme-out (tiempo fuera o aislamiento) 

La extinción intenta suprimir elrefuerzo dado previamente, es decir, la extinción de conductas no deseables, se produciría con la retirada de todo refuerzo (ignorando la conducta). Debe anotarse, en este caso, la alta frecuencia de conductas autolesivas durante el proceso de extinción, por lo que debe ponderarse el peligro para el individuo que se autolesiona. 

El time-out, o método del tiempo fuera, supone la ausencia de todo tipo de refuerzo social por un período de tiempo (es decir, un tiempo fuera de todo refuerzo positivo) mediante aislamiento de toda interacción social. Con respecto a la forma de timeout, el procedimiento es que sea aplicado inmediatamente a continuación de cada episodio de autolesión. El período en time-outes breve normalmente (por ejemplo: de varios segundos a treinta minutos), y termina cuando la persona está en calma. Las formas de time-out difieren muy ampliamente. Estas incluyen, por ejemplo: retirada contingente del cuidador/a del ambiente de la persona (cuando el cuidador es la mayor fuente de refuerzo para la misma), colocación contingente de la persona en situación de restricción física. 

Tratamiento mediante castigo a la autolesión . El método más eficaz ha sido hasta ahora el castigo contingente a la respuesta autolesiva, en combinación con el refuerzo de conductas alternativas aceptables. 

El uso del castigo debe sujetarse a una serie de normas o principios: 

• Debe emplearse como última alternativa terapéutica cuando se ha intentado la extinción de la conducta mediante otras técnicas. 

• Sólo debe utilizarse cuando la conducta implica riesgo inmediato para la integridad física del sujeto o de los demás. 

• En caso de utilizarse, el castigo debe ser contingente a la conducta y de suficiente intensidad para garantizar su efectividad. 

• Es una de las técnicas que eliminan la conducta rápidamente, pero su efecto es temporal si no se utilizan otras técnicas encaminadas a reforzar conductas adaptadas alternativas. 

• El castigo no debe utilizarse de forma continuada, porque puede ocasionar efectos secundarios en el sujeto, como: evitación de contacto físico; elevación del nivel de ansiedad; falta de generalización con otras personas y en otras situaciones; aparición en el sujeto de conductas agresivas.