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PALABRAS CLAVE
Lesión médula espinal, dependencia, NANDA NIC NOC.
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ABSTRACT
Spinal cord injury causes disability and dependence, and leads to alterations in sensory, motor and/or autonomic functions below the level of injury. The improvement in quality of life and care, among other factors, have contributed to the increase in life expectancy, allowing a greater number of people with spinal cord injury to live longer.
KEY WORDS
Spinal cord injury, dependency, NANDA NIC NOC.
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INTRODUCCIÓN
La lesión medular es un término que hace referencia al daño (resultado de un trauma, enfermedad o degeneración) producido a nivel del cordón medular. Dependiendo de la localización y severidad del daño, los síntomas pueden variar ampliamente; desde hipoestesias, hiperestesias, dolor, parálisis, e incluso incontinencia como síntoma asociado1. No existen estimaciones fiables de su prevalencia mundial, pero se calcula que su incidencia mundial anual oscila entre 40 y 80 casos por millón de habitantes siendo muy variable desde 49,1 por millón de habitantes en Nueva Zelanda a 10,0 por millón en Fiji, 8,0 por millón en España, y en Brasil varía entre 16 y 26 por millón. La prevalencia es mayor en Estados Unidos (906 por millón) y menor en Francia (250 por millón)2. Hasta un 90% de esos casos se deben a causas traumáticas, aunque la proporción de lesiones medulares de origen no traumático parece ir en aumento.
En este tipo de pacientes se pueden encontrar complicaciones respiratorias, cardiovasculares, musculoesqueléticas, dolor musculoesquelético y/o neuropático, úlceras por presión, problemas intestinales y de la vejiga y disfunción sexual. La afectación de estas complicaciones se verá de acuerdo con el tipo y nivel de la lesión3.
El plan de cuidados del proceso de atención de enfermería se ha desarrollado a través de la anamnesis y entrevista del paciente siguiendo el modelo de cuidados de Virginia Henderson, la taxonomía enfermera NANDA, NIC y NOC.
Para prevenir complicaciones durante los cuidados de enfermería uno de los objetivos principales es realizar cuidados individualizados. Dichos cuidados ofrecen una mejoría progresiva del paciente tanto a nivel físico como emocional además de aumentar la autonomía y resiliencia del paciente.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
María 44 años, soltera, vivía con la madre, siendo su cuidadora principal; su situación laboral es de incapacidad permanente, tiene una lesión medular desde hace 15 años tras sufrir un accidente de tráfico. Estudió empresariales. Personalidad tranquila, aficiones como la lectura y el cine. Tiene apoyo de los familiares y amigos. Tras una valoración de su grado de dependencia ha decidido aceptar una plaza concertada en una unidad residencial de Donostia.
Antecedentes e Historia Clínica:
• Paraplejia lesión medular en L3-D11.
• Trastorno de la marcha, gastrointestinales, estreñimiento, incontinencia urinaria, musculoesqueléticos, pérdida del tono y la fuerza de las extremidades inferiores, trastornos de la piel, debido a la aparición de úlceras por presión.
• HTA.
• Diabetes Mellitus tipo 2.
• Antecedentes cáncer de mama madre y tía.
• Fumadora de 1 paquete diario.
Alergias: Penicilina y derivados.
A nivel psicológico, consciente y orientada, que, según la Escala de Pfeiffer, no presenta deterioro cognitivo.
Como consecuencia del accidente la autonomía del paciente se vio alterada, afectando a las actividades de la vida diaria. Según la Escala de Barthel, su dependencia es severa.
Presenta incontinencia urinaria, es portadora de colector urinario. Orina color y olor normal. En cuanto a la eliminación fecal, tiene estreñimiento y requiere el uso de laxantes vía oral. Necesita ayuda para el uso del WC.
Debido a su lesión medular, paraplejia, precisa la silla de ruedas para su desplazamiento. Hace 6 años era capaz de andar con muletas, sin embargo, a raíz de la aparición de una lesión por presión en el talón hizo que este volviera a la silla. Ha tenido una pérdida tanto de tono como de fuerza muscular. Requiere de ayuda para algunos movimientos.
La escala de Barthel es de 40, dependencia severa.
Presenta un aspecto adecuado, limpio y aseado. Tiene dificultad para vestirse y desvestirse.
a nivel de los miembros inferiores la sensibilidad tanto de frío como de calor está disminuida.
Mantener la higiene corporal e integridad de la piel. Buena higiene general, manifiesta interés por esta y por el mantenimiento de la integridad cutánea. Sin embargo, debido a su paraplejia, aumenta la presión en los puntos de apoyo durante intervalos largos de tiempo, por lo que presenta actualmente una úlcera en el isquion derecho. La escala de Norton presenta un riesgo evidente.
Compartía hogar con su madre y su hermano, quienes son sus cuidadores principales. Hasta hace 6 años era capaz de vivir sola, ahora necesita más ayuda. No le agrada hablar de sí misma, por lo que no suele expresar sus deseos y opiniones.
13. Participar en actividades recreativas. Le gusta ir tanto al cine como al teatro, sin embargo, expresa que se encuentra muchas limitaciones en estos, ya que no todos están adaptados a personas en silla de ruedas.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles. Su nivel de escolarización es una Formación Universitaria. Presenta interés por su entorno sociosanitario, apoyándose en la enfermera normalmente, pregunta, participa, propone alternativas.
DIAGNÓSTICOS NANDA, NIC Y NOC
Los diagnósticos seleccionados son tres debido a la lesión medular y funciones encadenada: la incontinencia urinaria, el deterioro de la integridad cutánea y la comunicación de sentimientos y emociones, interaccionando con el resto de las personas y con su entorno.
(00021) Incontinencia urinaria total r/c enfermedad que afecta a los nervios de la médula espinal m/p flujo continuo de orina que se produce a intervalos imprevisibles sin distensión o falta de inhibición de las contracciones o espasmos vesicales.
NIC:
– Cuidados de la incontinencia urinaria. Ayuda a fomentar la continencia y mantener la integridad de la piel perineal.
– Manejo de la eliminación urinaria. Mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria óptimo.
Actividades:
Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento más definitivo.
Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo frecuencia, consistencia, olor, volumen y color. Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares. Obtener muestras de orina para prueba de cultivo y sensibilidad, si es necesario. Enseñar al paciente a observar los signos y síntomas de infección del trato urinario.
La lesión medular espinal es una afectación de la médula
espinal que se traduce en una serie de alteraciones muy
importantes en la persona afectada, no solamente los síntomas mas evidentes como es la pérdida de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad, sino la repercusión en diferentes
funciones del cuerpo:
- alteraciones funcionales en aparato urinario ( vejiga neurógena )
- en intestino, (intestino neurógeno ),
- repercusión en la circulación sanguínea
- alteraciones en la esfera sexual
- trastornos en la piel ( ulceras por presión en personas que no reciben el adecuado tratamiento postural.)
TIPOS DE LESIÓN MEDULAR
Por su localización:
A nivel cervical origina una Tetraplejia y a nivel
dorsal, lumbar , Paraplejía
Por sus características:
La lesión puede ser completa
con ausencia de toda manifestación tanto sensitiva como motora. Incompleta, cuando se mantiene alguna actividad tanto sensitiva como motora.
HIGIENE Y ASEO
La piel es una de las primeras barreras del organismo para
defenderse de las agresiones del medio. Mantenerla en unas
condiciones adecuadas requiere una serie de cuidados entre
los que se encuentra una correcta higiene personal, no
solo para mantener limpia la piel, sino porque ello proporciona seguridad, comodidad, y evita infecciones.
La higiene personal cumple una serie de funciones encaminadas eliminar microorganismos, y secreciones y excreciones corporales. Además fomenta el descanso, el relax, elimina el cansancio y mejora la auto imagen, favoreciendo el
aspecto físico.
Utilizaremos jabones que no
irriten y que tengan una acidez
similar a la de la piel (jabones
suaves).
Las esponjas que no sean desechables (de usar y tirar) no
son recomendables. Si se utilizasen manoplas o esponjas,
estas deben ser de uso individual, para evitar en lo posible la
transmisión de infecciones.
Debe evitarse el calor excesivo del agua, ya que debido a la
falta de sensibilidad se pueden producir quemaduras a la vez
que una excesiva vasodilatación periférica.
¿Cómo realizar el lavado?
Siempre que sea posible, tanto para pacientes autosuficientes, como
para los que dependan de otra persona para el aseo diario, lo más idóneo es
que éste sea realizado en el cuarto de baño, que será adaptado para ello en todo
lo que sea necesario, y no en el dormitorio, tanto por motivos de limpieza y de
facilidad de eliminación de residuos como por la autoestima del lesionado y sus
cuidadores. Es muy importante la higiene genital, y la retirada de orina y heces
ha de hacerse de forma rápida y limpia, evitando que permanezcan en contacto con la piel o la ropa, lo cual es más fácil y eficaz en el cuarto de baño que en la
cama.
En ducha o bañera se comenzará el lavado siempre por la cara (en cara solo debería utilizarse agua), a partir de
aquí, llevará sentido descendente, siguiendo por los brazos, el
tronco, abdomen , piernas y pies, terminando por los genitales y la zona perianal. Estimularemos la circulación en
forma general y local a la vez que activamos el tono muscular adecuado para el ejercicio activo o pasivo.
Mientras realizamos el lavado se puede realizar una valoración sistemática de la piel desde la cabeza hasta los pies valorando la uniformidad el color, turgencia, temperatura,
integridad, rojeces en prominencias óseas ....
Una vez terminado el aseo debemos aclarar bien a fondo
para evitar que queden restos de jabón en la piel pues estos
podrían provocar irritación y resecar en exceso.
Realicemos posteriormente un secado exhaustivo sin frotar, a golpecitos, para que no persista la humedad haciendo especial hincapié en la zona de los pliegues, del periné y entre los dedos).
Y aplicaremos siempre crema hidratante para favorecer en lo posible la elasticidad
de la piel y su nutrición.
Para el aseo en cama o camilla:
Material: Esponjilla jabonosa o esponja y gel, palangana de agua caliente, jarra de agua caliente, equipo de aseo bucal, tijeras de punta roma y cepillo de uñas, colonia, crema hidratante, cuña, guantes, toalla grande y pequeña, pijama o camisón limpios, bolsa de sucio.
Procedimiento del aseo en cama:
‒ Se le aísla con una cortina o biombo si comparte habitación
‒ Se preparará la habitación para realizar el baño.
‒ Se colocará la ropa y el equipo necesario junto a la cama y al alcance. Comprobar la temeperatura del agua.
‒ Se coloca la cama a la altura adecuada y se pone el freno. Si el aseo lo hace un sólo profesional o cuidador/a se dejará levantada la barandilla del lado contrario. Se coloca la cama en posición horizontal
‒ Lavarse las manos y ponerse los guantes.
‒ Es aconsejable dejar una toalla o empapador debajo de la persona usuaria para proteger la cama
‒ Se desnudará a la persona y se meterá la ropa sucia en una bolsa previamente colocada junto a la cama.
‒ Se cambiará el agua siempre que esté muy jabonosa, sucia o fría.
‒ Se seguirá el orden: enjabonado, aclarado y secado en cada parte del cuerpo.
‒ Se le colocará en decúbito supino (boca arriba), siempre que no esté contraindicado, se destapará sólo la parte del cuerpo que se va a lavar, preservando su intimidad y dejando el resto del cuerpo tapado con una toalla.
‒ El orden de aseo en general es el siguiente:
1. Cara y cuello
2. Brazos, antebrazos y manos
3. Tórax y abdomen
4. Piernas y pies
5. Espalda y glúteos
6. Genitales
También pudiera reservarse una manopla específica para genitales y zona perianal (o esponja desechable)
‒ Una vez finalizado el aseo se ayudará a la persona usuaria a vestirse, antes debemos echar crema hidratante.
‒ Se le peinará, se le pondrá colonia (no sobre la piel) y se le cortarán las uñas (si es necesario)
‒ Se cambiará la ropa de la cama dejándole acomodado.
‒ Se recoge el equipo, se retira y se coloca en su sitio, dejando ordenada la habitación.
‒ El/la profesional se quita los guantes y se lava las manos.
‒ Se anotará en el registro cualquier incidencia.
Aprovechar el momento del aseo en cama para observar la piel y mantener un diálogo con la persona que estamos cuidando.
Los genitales son una parte
del cuerpo que requiere especial atención. Tanto la vulva
como el pene tienen una serie
de pliegues que hay que separar para lavarlos. El aseo de la vulva se hará separando
los labios y realizando el lavado de delante hacia atrás, en
el pene se bajará la piel del
prepucio para poder limpiar
adecuadamente el glande
subiendo de nuevo el prepucio una vez
terminada la limpieza. Siempre se realizara de arriba a abajo y de dentro a afuera. Se aseará con agua o con jabones especficos (en este caso hay que aclarar muy bien)
Las manos son uno de los más importantes vehículos de transmisión de infecciones. Hay que lavárselas con agua y jabón
después de tocar animales, antes de
manipular alimentos o comer, después de ir al
water, y cuando se ha estado en contacto
con posibles fuentes de contaminación
(basura, tierra, productos tóxicos, etc).
Las uñas deben cortarse en línea recta en
la parte superior y no demasiado cortas.
La uña encarnada se produce cuando el
borde de la uña (generalmente de los
dedos de los pies) se introduce dentro de
la piel del dedo. La piel alrededor de la
uña puede enrojecer e infectarse. Suele
ocurrir con más frecuencia en el dedo gordo del pie y sus síntomas son: dolor, si existiese sensibilidad, enrojecimiento e inflamación alrededor de la uña del pie.
Los pies deben mantenerse secos y limpios y nunca utilizar un
calzado que presione la uña del pie.
La oreja y el oído externo deben lavarse diariamente con
agua y jabón, evitando que entre agua en el oído medio. Los
bastoncillos de algodón deben utilizarse solo para limpiar los
pliegues y la zona externa, pero no para la limpieza del oído,
ya que pueden contribuir a la formación de tapones al empujar la cera hacia adentro.
El cabello se lavará con la frecuencia necesaria para cada
tipo de cabello, utilizando champús suaves. Si la persona
estuviese encamada se utilizará el momento del baño general para el lavado del mismo. Existen diferentes tipos de
bañeras además de las tradicionales.
La boca, que participa en numerosas
actividades cotidianas y que es parte
importante en las relaciones interpersonales, en ocasiones no se le presta la
atención adecuada porque se considera
un problema menor, pero los cuidados
de la boca son fundamentales para el bienestar de cualquier persona y para prevenir infecciones, caries, etc.
La mucosa es particularmente susceptible al uso de los medicamentos, cambios del estado nutricional y eficacia del sistema inmunitario.
Debemos prestar una especial atención a la salud bucal,
sobre todo cuando nos encontramos ante una situación de
deficiencia en el auto cuidado.
Debemos orientar esta higiene bucal a:
• Conservar la salud bucal
• Prevenir la aparición de otros problemas, tales como
halitosis (mal olor), dolor e infecciones.
• Mantener los labios y la mucosa oral limpios, suaves e
intactos dentro de lo posible y con la humedad adecuada.
• Los cuidados deberán ser adaptados a cada persona
y a la situación concreta de cada caso.
• Nos centraremos sobretodo en los cuidados de la boca
seca, porque es un problema muy frecuente y aunque
sus causas son múltiples, pueden ir acompañadas de
halitosis, alteración en el gusto, dolor, quemazón y
dificultad para masticar y deglutir; también puede llevar a una boca sucia y favorecer la infección.
• Pasaremos después a una observación minuciosa, tanto
del contorno como del interior de la boca. Prestaremos
atención a los labios: existencia de úlceras, secreciones, sequedad, fisuras o hemorragias. Ayudándonos
con un depresor y una linterna examinaremos todas las
estructuras de la boca, detectando cambios en el aspecto, forma y textura normal de los tejidos así como del
estado de dientes y prótesis dental.
Realizaremos una buena higiene oral 2/3 veces al día,
retirando secreciones o detritus si existieran.
En personas con bajo nivel de conciencia usaremos una
torunda impregnada procurando no usar los dedos sobre todo
aquellas que están confusas.
Utilizaremos soluciones inocuas. En el mercado tenemos
diferentes soluciones comerciales que pueden ser de ayuda si
tenemos en cuenta lo siguiente:
• El uso indiscriminado, y abusivo de ellas favorece la
candidiasis.
• Hay que evitar productos que contengan alcohol,
limón en pacientes con problemas de estomatitis, úlceras.
Sería mejor usar soluciones preparadas por nosotros,
como por ejemplo:
• 3/4partes de suero fisiológico +1/4 de agua oxigenada.
• Otra solución más suave sería diluir una cucharadita
de bicarbonato en una taza grande de agua.
• Manzanilla con limón estimula la secreción salivar.
• Masticar piña porque contiene ananasa, enzima proteolítica que limpia la boca y además el azúcar que contiene no favorece la aparición de cándidas.
• Masticar chicles sin azúcar o chupar cubitos de hielo
que puede ser de zumos de fruta y caramelos de limón
sin azúcar.
La salud buco-dental es muy importante mantener las piezas dentales sanas; masticar
correctamente para evitar la
aerofagia, (masticando despacio, evitando el abuso de
bebidas gaseosas, legumbres, coliflor, etc.); higiene
diaria de los dientes, limpiarlos después de cada comida, acudir al dentista periódicamente etc.
PRODUCTOS DE APOYO ADAPTACIONES PARA EL BAÑO
Lo más útil sería realizar toda aquella adaptación para que el área higiénica fuese accesible, a fin de dar independencia y autonomía a la persona. Bien
es cierto que en muchas ocasiones la realización de estas obras es costosa o bien
es simplemente inviable por razones técnicas. En cualquier caso es necesario
advertir que algunos cambios en la disposición del baño y el lavabo son fundamentales para la seguridad de la persona con lesión medular.
La puerta de entrada debe ser corredera o plegable para facilitar el acceso a la silla de ruedas.
Mejor colocar barras de sujeción junto al inodoro, bañera o ducha, para
que ofrezca un apoyo suficiente para que una persona con discapacidad los use
sin ayuda.
Para que la persona pueda asearse sin asistencia existen muchas adaptaciones tanto para la bañera como para la ducha y el inodoro.
Bañera y asientos de baño
• Tabla para baño. Proporciona una plataforma estable para entrar o salir
de la bañera. Suelen estar perforadas para permitir el drenaje. Dos
soportes internos se ajustan por debajo de la tabla y se ajusta a la bañera
proporcionando la seguridad del usuario. Soporta de 120kgrs a 190kgrs
de peso.
• Asiento acolchado, que proporciona comodidad y descompresión adicionales.
Estos asientos constan de un mecanismo hidráulico que permite mediante
la entrada o la salida del agua, subir o bajar para proporcionar al usuario
una agradable ducha o un reconfortable baño.
• Asiento en forma de "U". Va perforado y tiene un corte frontal para facilitar
la higiene personal. Al estar por debajo de la bañera permite que el
usuario pueda bañarse, pero dificulta la incorporación y la entrada o
salida a la bañera. Puede ser de acero o de plástico.
• Asiento giratorio. Este asiento se monta sobre una base fijada en la bañera. Se puede bloquear en cuatro posiciones. Es ideal para que el
usuario pueda entrar o salir de la bañera sin la necesidad de realizar
adaptaciones previas. El asiento es de plástico calado. Soporta hasta 100 kg.
• Banqueta de baño. Se coloca en el interior de la bañera y queda por
debajo de la misma, con lo cual dificulta tanto la entrada como la salida,
dependiendo de la movilidad del usuario. Tiene unas ventosas para pro
porcionar estabilidad. Es aconsejable instalar un punto de apoyo alto
para franquear el borde de la bañera sin dificultad y otro punto de apoyo
bajo para sentarse o levantarse. Existe una gran variedad de asideros
para bañera, ducha e inodoro.
Ducha
• Asiento abatible. Es una solución idónea para disfrutar de una ducha sin
cansarse al permanecer de pie. Pueden tener patas graduables en altura
que le proporcionan mayor seguridad. Al ser abatible a la pared, una
vez recogida no ocupa espacio.
• Banqueta de aluminio con forma de "U" que facilita la higiene íntima.
También tiene patas graduables en altura. Hay otros tipos de banquetas
que llevan integrados en el asiento unos asideros para proporcionar más
seguridad al usuario.
Inodoro
• Elevador de inodoro. Pueden tener varias alturas, 5, 10 ó 15cm, son de
plástico y resisten manchas y olores. Se adaptan a la mayoría de las
tazas del WC sin necesidad de obras o instalaciones con sólo apretar dos
palomillas laterales, una a cada lado del elevador. Algunos modelos disponen de tapa.
• Elevador de W.C. desmontable. Es graduable en altura, se coloca sobre
la taza del W.C. Dispone de reposabrazos fijos que son de gran ayuda
para sentarse o incorporarse.
• Reposabrazos auxiliares de aluminio. Es una especie de "C" invertida.
Cuenta con cuatro patas regulables en altura y conteras antideslizantes
de caucho. Ligero y portátil.
• Elevador de W.C. con reposabrazos. Es regulable
en tres alturas, 5. 10 ó 15cm. Las personas con
movilidad reducida lo tienen más fácil para sentar
se y levantarse del W.C. gracias a que lleva
integrados unos reposabrazos que además, son
abatibles. Por este motivo se pueden realizar
transferencias laterales.
• Silla de inodoro con o sin ruedas. Disponen de
asiento de plástico lavable con cojín mullido.
Están provistos de cubeta inodoro con tapa. Si se
retira la cubeta puede utilizarse para ser colocada
encima del inodoro elevando así la altura del
mismo
Sillas de baño con ruedas
Estas sillas son particularmente manejables y robustas para trasladar al usuario o tomar una ducha de forma segura e higiénica.
Hay dos versiones: una es autopropulsable, es decir, puede ser manejada por el propio usuario con lo cual aumenta su independencia; la desventaja es
el ancho total de la silla. También pueden ser utilizadas como sillas W.C. móvil
ya que se les pude acoplar una cubeta.
La segunda versión es la de las sillas de aluminio sin ruedas. Disponen
de patas regulables en altura provistas de conteras de caucho antideslizantes
para mayor estabilidad. Al tener respaldo proporcionan mayor comodidad al
usuario.
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