Casos de conductas problemáticas en personas dependientes

Cualquier profesional de atención sociosanitaria que atiende a personas con discapacidad tanto en instituciones como en domicilios se enfrenta con cierta frecuencia a la ocurrencia de conductas problemáticas, en las que no siempre es evidente saber cómo conviene actuar y frente a las que es normal sentirse confuso e inseguro.

La conducta es la manera personal de comportarse y actuar ante la respuesta da una situación o la forma en que reaccionamos ante los estímulos: 

• estímulos externos: ruidos, contacto físico, palabras, un gesto de un tercero
• estímulos psicológicos son los que afectan a las funciones psíquicas de la persona (pensamientos, sentimientos)
• estímulos fisiológicos (sueño, hambre)

Según la elaboración de la respuesta podemos encontrar conductas estereotipadas (repetitivas, mecánicas, sin motivo aparente, inconscientes), conductas aprendidas (intencionadas que suponen la eliminación de conductas estereotipadas) y conductas complejas (derivadas de la capacidad de razonamiento)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) propone dos grandes clasificaciones de la discapacidad: CIDDM (clasificación internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías) y la CIF (clasificación internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud). En función de las deficiencias que provoca encontramos tres tipos diferentes de discapacidad: Discapacidad sensorial (debidas a deficiencias visuales y auditivas, por ejemplo); Discapacidad psíquica (discapacidad intelectual, como por ejemplo en el síndrome de Down); y la Discapacida física (parálisis cerebral , ELA, o el Parkinson)

No debemos olvidar que:

• Las conductas problemáticas están directamente relacionadas con el contexto en el que se producen. Suelen venir provocadas por algo que sucede en el entorno de la persona que las presenta. Pueden ser hechos importantes o acontecimientos aparentemente sin importancia, pueden proceder de elementos externos o responder a factores internos a la persona que presenta la conducta. Ocurren por una causa, tienen una razón concreta, y no pueden interpretarse y considerarse como un mero síntoma de la discapacidad o propio de ésta; cuando ocurren, por lo tanto, son una pista de que algo en el ambiente no se adapta a las necesidades de la persona.
• Las conductas problemáticas tienen una función muy concreta para la persona que las presenta, un objetivo específico. Tienen una clara utilidad para la persona: escapar o huir de situaciones que le disgustan o, por el contrario, para conseguir acceder a actividades, objetos o relaciones que desea. Las personas con discapacidad pueden presentar conductas problemáticas porque no han adquirido o han perdido la habilidad necesaria para ofrecer respuestas socialmente aceptables que les permitan conseguir los resultados deseados.

Veamos algunos ejemplos, en casos reales:

Martin, 30 años. Diagnóstico: Trastorno del Espectro Autista (TEA)

• Balanceo y agitación de manos cuando está contento.
• Peinar muñecas constantemente.
• Llevar de la mano siempre los mismos Dvd.
• Repetir las mismas sílabas y palabras sin mayor sentido.

Un ejemplo es el apego y preocupación anormal por ciertos objetos, de manera persistente  algunas personas con TEA muestran una preocupación desmedida hacia objetos (en ocasiones inusuales) o partes de los mismo Podemos observar que manipulan objetos de manera invariable, repetida e inapropiada para la función habitual del objeto en cuestión. Un ejemplo de la manipulación estereotipada de objetos es el del usuario que lleva a todos lados y manipula los mismos DVD´s; otros ejemplos: hacer girar los mismos objetos, examinarlos repetitivamente o alinearlos en filas.

Podrían observarse en personas con TEA movimientos corporales estereotipados, rítmicos, que son inapropiados al contexto situacional también podrían darse: además del aleteo de las manos, o el balanceo corporal, pueden verse conductas reiteradas como el chasqueo de dedos.

Otras conductas estereptipadas que pueden darse son tics o movimientos espasmódicos con los ojos (parpadeos), encogerse de hombros; autoagresiones (golpearse la cabeza, morderse, arañarse) y discinesias (chasquidos con los labios, movimientos de succión, por ejemplo)

Maria, 39 años, retraso mental grave.

• AGITACIÓN: muestra movilidad excesiva, intranquilidad, inquietud. 
• MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS: la persona realiza conductas de forma repetitiva. Manipula constantemente algún objeto entre las manos y grita de forma repetitiva. Otra de las personas, pronuncia constantemente las mismas frases o conjunto de palabras. 
• AUTOAGRESIÓN: En este caso, tenemos a un usuario que se lleva las manos a la boca y se las muerde. Sale corriendo y se pone enfrente de la pared, autolesionandose.
• HURTOS: Esta persona, sustrae alimentos de la cocina y se los mete en el bolsillo.
• GRITOS: grita sin parar la misma frase 10 veces.  Y entra en los establecimientos y grita y salta sin parar.

Koldo (45 años). Diagnóstico: Enfermedad de Parkinson:

• Obsesión con tener el reloj controlado, mirándolo sin parar para saber cuando llega la hora de la medicación.
• Necesidad constante de tener un pañuelo o servilleta de papel en la mano y retorcerlo sin parar.

Cuando pensamos en la enfermedad de Parkinson, pensamos en una enfermedad degenerativa que se caracteriza por alteraciones motoras, como temblor, rigidez, lentitud de movimientos e inestabilidad postural, entre otros síntomas. Entre los síntomas no motores del párkinson estamos recogiendo más evidencias de trastornos compulsivos, conductas repetitivas como la que describes. En ocasiones suelen estar relacionadas con la profesión de la persona residente: Una relojero que montan y desmontan compulsivamente el mismo reloj. Recuerdo otra persona que decoró toda la planta del centro residencial de aviones de papel. Hay teorías que dicen que es efecto secundario de la medicación (levodopa). Como siempre hay que valorar si las consecuencias de la compulsión son invalidantes, como suelen ser en el juego patológico, compulsión por las compras, hipersexualidad e hiperfagia.

Jon (20 años) diagnósticado con el Síndrome de Prader Willi

Una característica que puede darse en estas personas es la inhibición de la sensación de saciedad, problemas conductuales relacionados con la comida, o comportamientos obsesivo-compulsivos entre otros. Algunas de sus conductas asociadas a este síndrome que esta persona presenta:

• ingerir alimentos de la cocina cuando nadie le ve
• en el desayuno, comer las galletas o magdalenas de sus compañeros de mesa
• recoger las miguitas de la mesa con la yema de los dedos y después chupárselos
• rascarse el cuero cabelludo hasta provocarse heridas
• repetir más de 6-8 veces por minuto frases orientadas a obtener comida utilizando otras actividades como excusa (“después de ir al médico/podólogo/peluquero iremos a tomar un pintxo ¿no?”, “me quiero apuntar a atletismo para ir a las merendolas”, “cuando vayamos a Irún, ¿vamos a comer pulpo?”).
• inventarse conversaciones para salir a comer fuera (“me ha dicho fulanito que hoy me toca salir a comer con el grupo”).

El síndrome de Prader- Willi es una enfermedad rara, poco frecuente, muy compleja. Es una patología congénita con discapacidad intelectual asociada a numerosos síntomas. Como todo síndrome es un conjunto de signos y síntomas, que no se dan en todas las personas con la misma frecuencia e intensidad. Se trata de una alteración genética, que afecta de manera irremisible al hipotálamo, y por tanto muchas de las funciones que éste regula se ven perjudicadas.

La persona con SPW puede presentar alguna otra patología (parálisis cerebral, deficiencias sensoriales, enfermedades) de manera que el aprendizaje de conductas adaptativas y manejo de las conductas inadecuadas se convierte en un verdadero reto En resumen, los comportamientos que el PASS se puede encontrar y va a tener que gestionar al trabajar para personas adultas con SPW, son:

• Arranques emocionales: una pequeña frustración a gestionar, tras decirle que no al algo, tiene como respuesta un enfado desproporcionado.
• Buscar y coger comida a escondidas (hiperfagia)
• Rascado de piel y heridas: se hacen heridas o manipulan granitos o heridas ya existentes
• Mentir y echar la culpa a otros: recrimina a un compañero un error suyo o conducta problemática.
• Búsqueda de atención y comportamiento manipulador: Por ejemplo, recuerdo a Jone con SPW decirle a uno de los monitores que la jefa de éste le ha permitido hacer algo (comer otro postre), cuando no era cierto
• Perseverancia, preguntar la misma cuestión y volver al mismo tema una y otra vez: preguntar por qué al final de cada frase, o que su conversación durante una salida gire la mayor parte del tiempo sobre la comida.
• Cabezonería, tendencia a discutir, resistencia al cambio
• Comportamientos obsesivo-compulsivos, conductas repetitivas: atarse o desatarse con mucha frecuencia los cordones, coleccionar folletos, hacer algo en un orden concreto, enviar o recibir cartas, rascar la ropa, obsesionarse con algún profesional del centro

Zapa, 45 años, retraso mental severo

• Cruzar los brazos pero con las manos miranda o al techo, y chuparse los dedos.
• Levantar la mano izquierda o derecha modo de saludo nazi., pudiendo acompañar el gesto con una palabra.
• Repetir una pregunta continuamente, 10, 20 30 50 veces.
• Repetir una pregunta tres veces.
• Agitar la cabeza ante una pregunta, ya sea a modo de afirmación o negación. Aunque se haga dos veces la misma.
• Gritar compulsivamente.

Txipi, 39 años, Parálisis Cerebral

En momentos de alegría, nerviosismo, enfado, tiende a agarrarse, frotar o golpearse la mano hemipléjica.

Conductas de algunas personas con retraso mental severo

• Manuel, 26 años, obsesión por los plásticos: capaz de avalanzarse al cubo de la basura a por una bolsa de patatas, envase de yogurt, 
• Julia, 19 años: torcer la cabeza para mordisquear la camiseta.
• Markel, 33 años: llevar en la mano continuamente una cuerda llena de pinzas y un taco de revistas (se roza en el abdomen hasta hacerse herida).
• Josu, 19 años: meterse la mitad de la mano en la boca después de cada comida.
• Marina, 22 años: rozarse la cabeza con cualquier prenda que encuentre (hay que tener cuidado con las cremalleras. 
• Juancar, 29 años: Romperse la camiseta estirándosela del cuello antes momentos de enfado.
• Masiel, 31 años: jugar con pelusas y hojas en el suelo, agitándolas con ambas manos.
• Mariano, 43 años: Tocar las esquinas de las paredes con el pie antes de iniciar la marcha.
• Genaro, 39 años: Ir paseando agarrada del brazo y cambiar de repente de lado, buscando el lado donde hay pared o muro.
• Matilde, 39 años: Defecar y jugar con las heces “pintando” las paredes.
• Luis, 19 años: Esconder objetos, como el mando de la tv por ejemplo, a modo de juego.
• Valeria, 49 años: Ir agarrada del brazo en traslados o paseos y clavar las uñas en momentos de inseguridad.
• Susana, 51 años: Emitir sonidos repetitivos como llamada de atención.
• Marisa, 19 años: Ingiere tierra, goma, tiza, papel u otras sustancias no alimentarias. 
• Es muy frecuente en la infancia y puede darse en personas con discapacidad intelectual, aunque no siempre. Se denomina pica. 
• Un trastorno similar es el Síndrome de Rapunzel, que se caracteriza por un impulso irresistible de arrancarse pelo y comérselo. Este trastorno puede llegar a ser muy grave, no solo por ser una conducta socialmente inapropiada o una maña alternativa a gestionar sus emociones o comunicar malestar, ya que si se ingiere gran cantidad de pelo he conocido casos de obstrucción intestinal.

Las alteraciones de conducta son propias de determinadas enfermedades, especialmente las neurodegenerativas (por ejemplo, las demencias). La persona con demencia no se comporta así de modo intencionado, por “fastidiar”, sino como consecuencia de la propia enfermedad, de cambios ambientales o incluso de nuestro propio comportamiento. Algunas alteraciones de las más frecuentes son:

• Agresividad:

El comportamiento agresivo puede deberse a distintos motivos, como sentimientos de inutilidad o fracaso, dolor oculto, cambios en la rutina cotidiana, efectos de alguna medicación, enfermedades (como procesos infecciosos).

• Vagabundeo, deambulación errante:

En ocasiones, Lola de 89 años diagnostica de Demencia de tipo Alzheimer permanece andando sin motivo aparente y sin rumbo fijo durante cierto tiempo y resulta complicado que se siente. Y cuando lo hace, al momento vuelve a deambular de un lado para otro...Este tipo de comportamiento puede deberse al aburrimiento, a la necesidad de actividad física, de acudir al cuarto de baño, por desorientación...

• Delirios:

Los delirios son falsas ideas que no se corresponden con la realidad.