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Caso práctico de evaluación funcional de conductas problemáticas


Jon es un joven con discapacidad intelectual. Hoy, después de comer en el taller de empleo protegido y a diferencia de otros días, en vez del microbús de 8 plazas, es otro bus más grande el que lo llevará a su vivienda. El autobús va hasta los topes. Aunque Jon se comunica verbalmente, sus verbalizaciones se limitan a frases de 2 ó 3 palabras, que los demás no siempre logran entender. Algunas veces, Jon parece no encontrar las palabras para expresar adecuadamente sus frustraciones.  Su sitio habitual está ocupado por otro compañero y trata de explicarle sin éxito que ese es su sitio. Cuando el monitor se niega a sus insistentes protestas, y al ponerse el bus en marcha Jon ha empezado a arañar con las uñas a su compañero de asiento en los brazos. Desde su asiento, dos filas más atrás, el monitor le reprende. Entonces Jon  pega a su compañero una torta con la mano abierta. Entonces el monitor le lleva a sentarse a su lado.


OBSERVACIONES

¿Las conductas ocurren con mayor probabilidad cuando Jon estaba en grupos grandes (es decir, en actividades que implicaban a 8 o más compañeros) que cuando estaba en grupos pequeños?.
¿Hay más probabilidad de que las conductas ocurran en determinados contextos: después de comer o cuando se le denegaba algo que él quería?
¿Hay menos probabilidad de que las conductas ocurran cuando permanece sentado con los monitores?
¿Hay mas probabilidad de que ocurran cuando se le reprende? ¿También cuando se produce algún cambio en su rutina?
¿Jon araña a otras personas para obtener atención de los monitores?, ¿para poner fin al contacto físico o cercanía de otras personas (por ejemplo, el del compañero de asiento)?.
¿Cuándo está solo o en grupos reducidos estas conductas pueden aparecer?
¿Cuando Jon no encuentra las palabras para expresar adecuadamente sus frustraciones utiliza estas conductas?

Este ejemplo describe la evaluación funcional que se desarrolló para una persona de 25 años de edad, con síndrome de Down. En el momento de su realización, Jon convive con otras personas con discapacidad intelectual en una vivienda del barrio de Gros en Donostia, y acude a trabajar media jornada de lunes a viernes en un taller de empleo protegido. El fin de semana y festivos vive con su madre en el domicilio familiar. Tanto los profesionales de atención sociosanitaria de la vivienda (cuidadores) como su madre estaban preocupadas por las conductas agresivas que presentaba, de modo que se optó por realizar una evaluación funcional de sus conductas problemáticas.

Fase 1. Identificación de las conductas problemáticas
 
La persona responsable de la vivienda en el que vivía Jon se entrevistó con las y los monitores que trabajaban en el mismo para identificar las conductas problemáticas que debían ser objeto de análisis. Se identificaron conductas agresivas consistentes en arañar, pegar, dar puñetazos y dar patadas a sus compañeros; según la información obtenida en las entrevistas, Jon presentaba estas conductas durante los momentos de transición entre actividades o cuando estaba en actividades de grupo. También se observaba con frecuencia que Jon se ponía a dar puñetazos a objetos cuando abandonaba una actividad o cuando iba o venía del centro a la vivivienda, o de la vivienda a su casa.
 
Se entrevistó a los miembros del personal de apoyo del servicio de autobús quienes dijeron que habitualmente Jon golpeaba y arañaba a sus compañeros o daba puñetazos en las paredes cuando llevaba consigo una nota en la que se recogía un comentario negativo sobre su conducta, nota que unas veces procedía de sus monitores y se dirigía a su madre, y que otras veces procedía de su madre y se dirigía a sus monitores (las notas referidas a sus conductas y a la valoración general de sus actividades eran la forma de comunicación entre su casa y la vivienda.
 
Durante una entrevista telefónica con la madre de Jon, el responsable de la evaluación supo que Jon no sólo golpeaba las puertas en el centro de día, sino que también lo hacía cuando entraba o salía de otros centros o servicios comunitarios y que, en casa, golpeaba diferentes objetos cuando estaba enfadado o se sentía frustrado. La madre indicó también que ella nunca le había visto agredir a otras personas ni en casa ni en ningún otro sitio.
 
El responsable del centro también llegó a la conclusión de que cuando Jon estaba enfermo, en particular cuando tenía otitis, se observaba un incremento en las conductas agresivas hacia otras personas, ya consistieran en arañar, pegar, dar puñetazos o dar patadas.
 
También se aprovechó la situación para hacer el seguimiento de otra conducta problemática consistente en decir palabrotas y en hacer gestos obscenos. Con anterioridad, ya se había referido esta conducta, pero se había optado por no intervenir, basándose en la hipótesis de que Jon las usaba para obtener la atención de personas adultas. En la reunión de seguimiento, se llegó a la conclusión que estas conductas habían disminuido muy considerablemente, y que ya no eran objeto de preocupación.

Fase 2. Determinación de los niveles de prioridad entre las conductas problemáticas

Todos los miembros del equipo que intervienen en la evaluación funcional -la madre de Jon, las y los monitores, el personal de apoyo del autobús- indicaron que las conductas que consideraban prioritarias para la evaluación y la intervención eran las que consistían en arañar y pegar a otras personas. En efecto, aunque estas conductas no se producían en casa, eran las más graves de las que se producían en el centro de día, no sólo porque frecuentemente producían heridas y lesiones a otros compañeros, sino también porque tanto su madre como el personal del centro temían que si seguía agrediendo a sus compañeros pudiera llegar a perder a sus amigos. Jon presentaba la conducta varias veces al día: primero arañaba y luego pegaba; al ser dos acciones muy seguidas, de cara al análisis, se consideraron conjuntamente, como una única conducta.
 
La conducta consistente en golpear objetos se consideró como la siguiente prioridad para el análisis, pero se optó por dejar la evaluación funcional para cuando ya se hubiera desarrollado un plan de intervención en relación con la conducta prioritaria -pegar y arañar-. Entretanto, se procedería a su registro y, si se observaba una agravación en frecuencia o intensidad, se adelantaría el proceso y se iniciaría una evaluación funcional de esa conducta.
 
Las últimas conductas consideradas fueron las consistentes en decir palabrotas y hacer gestos obscenos; dado que habían disminuido muy considerablemente desde que fueran detectados inicialmente, no se vio necesario proceder a una evaluación funcional formal.
 
Asimismo, se concluyó que no era necesario, en ese momento, reunir más información sobre las conductas consistentes en dar puñetazos y dar patadas a sus compañeros, dado que ambas eran poco frecuentes y de baja intensidad.

Fase 3. Definición operativa de las conductas problemáticas

La evaluación funcional se centró, por lo tanto, sólo en dos de las conductas agresivas de Jon: la conducta consistente en arañar se definió como "arañar con las uñas a sus compañeros en los brazos" y la consistente en pegar se definió como "pegar a los compañeros con la mano abierta".

Fase 4. Formulación de hipótesis

Para formular las hipótesis referentes a la función de las conductas problemáticas de Jon consistentes en pegar y arañar a sus compañeros, las y los monitores llevaron a cabo entrevistas estructuradas y observaciones sistemáticas.

Entrevistas estructuradas. A través de las entrevistas estructuradas se obtuvo la siguiente información:

Las conductas ocurrían con mayor probabilidad cuando Jon estaba en grupos grandes (es decir, en actividades que implicaban a 8 o más compañeros) que cuando estaba en grupos pequeños.
Había más probabilidad de que las conductas ocurrieran en determinados contextos: los momentos de transición entre actividades, durante el tiempo de ocio que tienen después de comer, en las reuniones matinales, y cuando se le denegaba algo que él quería.
Había poca probabilidad de que las conductas ocurrieran cuando permanecía sentado con los monitores durante las actividades de taller, cuando participaba en la actividad de cocina y en diversas actividades desarrolladas en el entorno comunitario (compras, biblioteca,..).
Había mayor probabilidad de que ocurrieran cuando se le reprendía, y también cuando se producía algún cambio en su rutina.
Había más probabilidad de que ocurrieran cuando se enfrentaba a actividades difíciles (p.e., las reuniones matinales) o no deseadas (p.e., montaje de piezas, ordenador).
Las personas entrevistadas pensaban que Jon arañaba a otras personas para obtener atención, para poner fin a acciones que realizaban otras personas (por ejemplo, cuando le guiaban físicamente o cuando le tocaban) y para protestar cuando tenía que finalizar ciertas actividades. También consideraban que la conducta de pegar obtenía la atención del personal que se encontraba en el entorno o contexto en el que se producía.
Las conductas no parecían presentarse para alcanzar u obtener determinados objetos.
Tampoco ocurrían cuando Jon estaba solo, es decir, que no servían para obtener estimulación.
También se indicó que aunque Jon se comunicaba verbalmente, sus verbalizaciones se limitaban a frases de 2 ó 3 palabras, que los demás no siempre lograban entender. Las personas entrevistadas mencionaban que, algunas veces, Jon parecía no encontrar las palabras para expresar adecuadamente sus frustraciones.
 
Observaciones sistemáticas

Antes de desarrollar el plan de intervención, se consideró necesario completar la información y verificar algunas conclusiones alcanzadas en el marco de las entrevistas sobre las posibles funciones de las conductas analizadas. Para ello, se optó por realizar observaciones sistemáticas.
Las y los monitores  observaron durante 5 días consecutivos las conductas consistentes en pegar y arañar que presentaba Jon. Para ello utilizaron una ficha de registro en la que debían indicar el número de ocurrencias de esta conducta en intervalos de 30 minutos.
•     Después de revisar los resultados, se seleccionó la hora del día en la que las conductas ocurrían con mayor frecuencia, es decir el lapso de tiempo entre entre las 13:30 y las 14:30. Utilizando una ficha de registro, se recogió información durante 3 días:

Desarrollo de Hipótesis

Basándose en la información y en los datos recogidos en las entrevistas estructuradas y en las observaciones sistemáticas, el equipo formuló hipótesis sobre las conductas de Jon. Estas hipótesis fueron las siguientes:
Jon araña a sus compañeros para escapar del contacto físico cuando le tocan mientras pasa de una actividad a otra, o de un contexto a otro.
Jon pega a sus compañeros cuando no encuentra otra forma de decirles que no se le acerquen tanto, que necesita que dejen algo más de espacio a su alrededor.
Jon araña y pega a sus compañeros en el autobús, tanto cuando va a casa como cuando viene de casa, si cree que lleva una nota en la que hace una valoración negativa de su conducta.
Jon pega y araña a sus compañeros para conseguir la atención del monitor.
Jon pega y araña a sus compañeros para escapar, aunque sea brevemente, de actividades que le resultan difíciles (reuniones matinales) o de actividades que no le gustan (tareas ocupacionales de taller o actividades de ordenador).

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