Reducción de Sujeciones en Centros

1. Introducción 

Hasta no hace mucho hemos convivido con el uso y abuso de las sujeciones mecánicas y framacológicas tanto en centros sanitarios como sociosanitarios . En personas con demencia, con conductas como deambulación, agitación, era una práctica normalizada sin plantearse que transgreden la dignidad de las personas. No existía normativa legal al respecto en nuestro país y no se consideraban los aspectos éticos que se transgredían con su uso y abuso.  Después la ciudadanía, profesionales, familiares, personas usuarias empezaron a cuestionarse esta práctica por sus consecuencias en las personas y por las consecuencias éticas y legales. Y es que las sujeciones y la Atención Centrada en la Persona son incompatibles

Conceptos entorno a las sujeciones

Antes de empezar, es importante conocer los conceptos relacionados con las sujeciones.

Clasificación de sujeciones (Documento de consenso sobre sujeciones mecánicas y farmacológicas. Fuente CREAlzheimer, 2023):

Sujeción física

Cualquier dispositivo, material o equipo aplicado a una persona, unido a ella o cerca de su cuerpo, que no puede ser controlado o retirado con facilidad por ella misma y que deliberadamente evita o intenta evitar su libertad de movimiento y/o el natural acceso a su cuerpo. 

Dispositivos más utilizados

–Cinturón abdominal.

- Cinturón abdomino-perineal.

- Chaleco de sujeción al tronco.

- Muñequeras.

- Tobilleras.

- Barras protectoras de cama, completas o parciales.

- Manoplas.

- Sábana fantasma.

- Mesas geriátricas.

Sujeción farmacológica

Es el uso de fármacos, fundamentalmente aquellos que actúan a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC), que reducen la movilidad de la persona, de manera que quedan inhibidas sus actividades (salir de la cama, ir al cuarto de baño, participar en actividades sociales,…), con el objetivo de manejar o controlar una conducta inadecuada o molesta (por ejemplo: vagabundeo, agresividad verbal, no colaboración en los cuidados, etc.), que no tiene base en un desorden psiquiátrico diagnosticado.

Dicho de otro modo, es el uso de fármacos (psicotrópicos o no) para manejar un problema para el cual existe un tratamiento mejor.

Los fármacos más utilizados para fines restrictivos son los psicotrópicos, que también se utilizan para tratar otro tipo de patologías relacionadas con alteraciones de la conducta y el estado psicológico de las personas. Diferenciar si el uso de un antipsicótico es para tratar un síntoma, o si se utiliza con fines restrictivos, es lo que ha dado pie a las distintas interpretaciones.

Este tipo de fármacos son muy empleados en los centros sociosanitarios y estamos muy familiarizados con ellos por lo que no llaman nuestra atención, pero es interesante mencionar algunos nombres comerciales de los más empleados para que los identifiquemos. 

Tipos de fármacos más utilizados

• Alprazolam (Trankimazin).
• Clonazepam (Rivotril).
• Diazepam (Valium).
• Lorazepam (Orfidal).
• Lorametazepan (Zolpidem).
• Bromazepam (Lexatín).
• Olanzapina (Zyprexa)
• Quetiapina (Seroquel)
• Risperidona (Risperdal®)

Otra clasificación de las sujeciones que podemos emplear sería en función del carácter temporal con el que se aplicasen:

CRÓNICAS O PERMANENTES

Son aquellas cuya utilización es superior a 2-3 días o una semana, y que en muchos casos, en los que en la práctica diaria, lamentablemente se pautan, no se revisan, o si se revisan se limitan a ser corroboradas de forma indefinida.

AGUDAS O ESPORÁDICAS

O episódicas, son aquellas que se utilizan de forma excepcional y puntual en determinados momentos, horas, y días (en general menos de 2-3 días), en los que la persona sufre un episodio agudo de excitación y agitación, entrando en una situación de riesgo y no es posible calmarle de otra forma.

Con arreglo a la aceptación o no de la persona, se clasifican en voluntarias e involuntarias.

Factores de riesgo de ser sometidos a sujeciones físicas

Veamos los factores de riesgo de ser sometidos a sujeciones físicas: 

• deterioro funcional físico
• deterioro cognitivo
• edad avanzada
• abuso de drogas
• localización geográfica del centro
• desarraigo familiar
• pobreza
• ser mujer

Cambio de paradigma

En España, a finales de los 90, el porcentaje medio del uso de sujeciones físicas y químicas era del 39.6 %, que aumenta en centros residenciales, pudiendo llegar en algunos casos a rondar el 80%.

Como se puede observar en la tabla, el uso de sujeciones en España era bastante superior que en el resto de países, lo que hace que comiencen a surgir voces de profesionales del sector socio sanitario que se plantean que:

Existe un excesivo uso de sujeciones físicas en centros residenciales.

Existe una prescripción muy elevada de fármacos psicotrópicos.

Las personas con demencia están mucho más frecuentemente sometidas a ellas.

La mentalidad y actitud del personal del centro, así como de la familia, son claves para que dejen de usarse.

Las sujeciones son un problema para quienes son objeto de ellas.

Siempre se esgrimen razones de seguridad para los enfermos, muchas veces por cuestión de conveniencia de los cuidadores.

La formación y asesoramiento a organizaciones y residencias pueden cambiar esta realidad.

Nace un proceso de racionalización y un movimiento de sensibilización en el sector con la finalidad de mejorar la calidad de vida de los usuarios, humanizando la asistencia y favoreciendo su autonomía.

Todo esto justifica la retirada de las sujeciones ya que existen evidencias de las consecuencias negativas que tienen en las personas. Los y las profesionales tenemos que conocder estas evidencias y trasladarselas a las familias. Su uso en personas con demencias, que deambulan o que presentan sintomas como agitación motriz afecta a un derecho fundamental que tenemos todas las personas, como es la libertad  y atenta contra valores como la dignidad, dañando la autoestima. La persona en situación de dependencia, independientemente de la patología, el diagnóstico o los síntomas, tiene dignidad, valor inherente en sí mismo debe ser considerada por encima como una persona con independencia de su situación fisica y/o psíquica. La pérdida de autonomía es independiente de la pérdida de derechos y no nos otorga el poder de recortarle derechos. 

Es importante adoptar una actitud empática, que consiste en disponerse interiormente para comprender a la otra persona, acogiéndola totalmente, sin juzgar y ser capaz de transmitirle esa comprensión.  Es  “METERSE EN LA PIEL DEL OTRO”.

La comunicación debe ser abierta y sincera, que proporcione confianza y seguridad, adaptada a las características de cada persona. Debemos asegurarnos que la persona residente o usuaria comprenda el mensaje enviado, utilizando un lenguaje sencillo adaptado a sus limitaciones de comprensión.

Para lograr nuestro objetivo tiene que producirse un cambio relacional, pasando de un modelo paternalista a un modelo de autonomía y beneficencia.

MODELO PATERNALISTA

• Se centra en la persona del interlocutor.
• Modo directivo.
• Sobreprotección.
• El ayudante asume la responsabilidad.
• Falta de confianza.

MODELO AUTONOMÍA BENEFICENCIA

• Centrado en la persona.
• Actitud facilitadora.
• Modelo participativo y empático.

Es la sobreprotección, por lo general, lo que nos hace ver a la persona menos capaz y competente para hacerse cargo de sus circunstancias y discapacidades. Tenemos que poder acompañarle en su camino, dejándole llevar el ritmo de sus pasos, favoreciendo el autogobierno. 

Al generar confianza en nuestros usuarios tendremos menos resistencia al cambio y nos será más fácil enfrentarnos a la retirada de las sujeciones.

Analizando las sujeciones como un conflicto ético y basándonos en sus principios, podríamos decir:

Desde la beneficencia debemos...

• 
  
• Evitar daños al usuario.
• Eliminar el daño que sufre.
• Promover su bien

Para lograr esto, no sólo es necesario el interés por ayudar al usuario o la voluntad de pretender su bien. 

Se requiere también poseer conocimientos teóricos y prácticos, pero no sólo en las cuestiones técnicas. 

La beneficencia, nos pide...

• Por una parte un verdadero interés por el bien del usuario y hacer lo posible para lograrlo.
• Por otra, la preocupación por estar formados en las habilidades necesarias para el cuidado técnico y en las actitudes indispensables para un cuidado más humano.

Habría que plantearse si el usuario percibe la sujeción como algo beneficioso para él. Existe la obligación moral de actuar para su mayor beneficio, huir del paternalismo así como del abandono, y razonar, ¿El bien para quién?

Desde la autonomía, entendida esta como capacidad de la persona para “darse la ley a sí mismo”, tenemos que tener en cuenta que toda persona tiene derecho a que se respete sus puntos de vista, creencias y opiniones, favoreciendo y promoviendo el mayor autogobierno posible. 

Un sujeto no ES o NO autónomo. Hay grados de autonomía. Tendremos que valorar para qué decisiones o actos son competentes. ¿Sabemos y nos planteamos el grado de competencia de nuestros usuarios?

Limitando la movilidad difícilmente podemos otorgar libertad.

Si nos encontramos en un conflicto entre principios, debemos de tener en cuenta que hay principios de primer nivel y de segundo nivel: 

PRIMER NIVEL

Principios (“deontológico”) que establecen lo que se DEBE hacer:  

• No Maleficencia y Justicia

SEGUNDO NIVEL

• Beneficencia + autonomía

Establece las EXCEPCIONES y valora las consecuencias; (“teleológico”)

El deficit cognitivo es el principal determinatente para que la persoan sea sometida a sujeciones. estas personas con deterioro cognitivo suelen tener asicciadas alteraciones conductuales que les llevan a que se abuse en ellas con sujeciones. Un 60% son personas en procesos de demencias, personas con riesgo de caídas, dificiles de controlar, que deambulan o se agitan. Las e`rsonas sometidas a sujeciones fñicias o farmacologicas, desarrollan conmucha mas frecuencia episodios de agiyacion que aquellas que no lo estan esto implica el abuso de sujeciones quicimicas que un tipo de sujeciones fisico lleva a un empelo a un abuso de sujecuion quimica y viceversa. estos efectos son contrarios al modelo ACP. Cuando se ahan eliminado estos medios a una persona sometida se revierten bastantes de los efetos conductuales. 

Los centros de atención a personas dependientes debieran, por tanto regirse por el Modelo de Cuidado Centrado en la Persona sin Sujeciones, certificado por la Norma Libera-Care de la Fundación Cuidados Dignos.

La metodología basada en la ausencia de sujeciones es una forma de atención centrada en la persona que busca garantizar la seguridad y el bienestar de los personas con demencia sin recurrir al uso de sujeciones físicas o químicas.

En el Centro de Referencia Estatal de Alzheimer y otras Demencias del IMSERSO y en Centros de todo el Estado se promueve esta filosofía y se trabaja para eliminar el uso de sujeciones en la medida de lo posible.

El objetivo de esta filosofía de trabajo es preservar la dignidad y la autonomía de los pacientes, respetando sus derechos y preferencias, y garantizando una atención de calidad y personalizada.

En lugar de utilizar sujeciones, se aplican estrategias alternativas para prevenir y gestionar los comportamientos difíciles, como la adaptación del entorno, la estimulación sensorial, la música, la terapia ocupacional y otras actividades que fomenten la participación y la interacción social.

Además, se trabaja en equipo y se promueve la formación y el entrenamiento del personal para que puedan proporcionar una atención centrada en la persona y evitar la utilización de sujeciones.

De esta manera, se busca mejorar la calidad de vida de los personas con demencia y promover un enfoque más humano y respetuoso en la atención sociosanitaria.

Requisitos para el cambio de paradigma;:

• El cambio requiere concienciación, sensibilización y adaptación de todos los estamentos del centro y de la sociedad.
• Se necesita formación y apoyo de equipos expertos en técnicas de no sujeción.
• Es necesario informar y formar a usuarios/as, familiares y profesionales sobre los beneficios y riesgos de la no sujeción y la sujeción.
• Se necesita reeducar a usuarios/as, familias, profesionales, gestores, inspectores, jueces y fiscales y a la sociedad en la cultura de la no sujeción.
• Los/as profesionales deben mantener una actitud positiva y proactiva hacia el cambio y evitar resistencias.

Evaluación final

1. Se  ha observado en los centros que ya trabajan libres de sujeciones,  que al reducir las sujeciones físicas, el uso de psicofármacos descendió aproximadamente en igual medida debido a una reducción de la agitación provocada por las sujeciones físicas.

a) Verdadero

b) Falso 

2.En ocasiones por problemas de organización institucional o familiar, imposibilidad de prestar supervisión continuada y cuidados complementarios, falta de formación, etc., se implantan medidas en las que el centro del cuidado deja de ser el usuario.

a) Esto ocurre, pero no debería suceder.

b)Esto no vuelve a suceder una vez tenemos claros los principios.

3.Un sujeto ES o NO autónomo.

a) Verdadero

b) Falso 

4.Por lo tanto la no maleficencia y la justicia están por encima de la beneficencia y la autonomía.

a) Verdadero

b) Falso 

5.Los efectos psicológicos de las sujeciones físicas llevan a problemas de conducta y éstos generan riesgo de caídas. 

a) Verdadero

b) Falso. Generan problemas de conducta pero esto no genera más riesgo de caídas.

6. ¿Qué se busca preservar con la metodología basada en la ausencia de sujeciones?

a. La comodidad del personal de atención médica.

b. La dignidad y la autonomía de los pacientes.

c. La comodidad de los familiares de los pacientes.

d. La aplicación de sujeciones físicas y químicas.

Requisitos de finalización

Fuentes consultadas, Bibliografía y Enlaces de interés - Centros libres de sujeciones

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Recursos CRE Alzheimer

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•       Urrutia Beaskoa, A. (26 de noviembre de 2013). Avanzando hacía una cultura del cuidado «no sujeciones». Blog del CRE Alzheimer. https://blogcrea.imserso.es/-/avanzando-hacia-una-cultura-del-cuidado-%C2%ABno-sujeciones%C2%BB?p_l_back_url=%2Fbusqueda%3Fq%3DAvanzando%2Bhac%25C3%25ADa%2Buna%2Bcultura%2Bdel%2Bcuidado%2B%25C2%25ABno%2Bsujeciones%25C2%25BB.