Koldo es un varón de 21 años diagnosticado de trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo recurrente, trastorno de personalidad no especificado y abuso de sustancias. Ha ingresado desde los 13 años en diversos Centros Sanitarios privados y públicos, por reagudizaciones del trastorno e intentos autolíticos, que coincidían con la presencia de diversos estresores ambientales, el abandono del tratamiento y el consumo de drogas, cursando a la vez, con actitudes agresivas, ideas delirantes y alucinaciones auditivas.
Koldo toma diferentes fármacos:
Antidepresivos/ansiolíticos:
- Vandral retard (Venlafaxina)75 mg (1-1-0)
- Vandral 37 mg (1-1-0) y
Antipsicóticos
- Aripiprazol 2,5 mg (0-0-1).
Los intentos autolíticos han ido aumentando con los años y siempre van precedidos de rupturas con amigos, parejas o familiares. Además, cada vez son más reactivos al tratamiento tanto farmacológico, donde se observa tolerancia, como terapéutico, basado en terapias de contención emocional y Habilidades Sociales. En ningún momento se ha conseguido la estabilidad emocional, y las relaciones con los compañeros en las instituciones donde ha estado ingresado han sido inestables y caóticas.
Cabe destacar que sus padres están separados y actualmente, Koldo vive en casa con su madre ya que no tiene relación con el padre desde hace años. Por información de la madre, la convivencia con su hijo es difícil, dada la apatía que manifiesta. Dice que no quiere salir con amigos, de hecho, casi todas las amistades que tenía lo han “dejado”. Ha abandonado los estudios universitarios y la actividad que mantenía hace años, ya que anteriormente iba a clases de música. La madre comenta que cada vez está más triste y que hay días que no se asea, no come, no habla…
La sintomatología comenzó de forma insidiosa cuando él tenía 16 años. Observaba como su hijo se encerraba en su habitación, no quería hablar con ella y decía que a veces oía voces. Un día la madre encontró un diario de su hijo dónde escribía que no sentía ninguna emoción por nada y nadie y que él era especial y por eso no podía estar en esta vida. El diario era un compendio de pensamientos extraños y caóticos. A partir de ahí comenzaron los ingresos en centros y el caos familiar.
En los últimos meses, y por insistencia de la madre, asiste a un centro psicológico para realizar una terapia de apoyo, una hora a la semana. Es una terapia puente para conseguir que Koldo acepte ingresar de nuevo, en un centro de la capital. En entrevistas personales Koldo se muestra falto de energía, comenta que “todo se hace una montaña” y que no disfruta de las cosas que habitualmente son placenteras. Afirma que la única solución es el suicidio puesto que nadie puede ayudarle. Siente un vacío interior y en general, ni comprende a los demás ni se siente comprendido. De hecho, su discurso va descarrilando hacia ideas esotéricas sobre la vida y el mundo en general. El discurso, en ocasiones se vuelve incoherente y otras veces lúcido. Se observa rigidez en las ideas y comportamientos y cuando se intenta debatir sus ideas, termina la conversación de forma abrupta y “se encierra en sí mismo”.
En varias entrevistas y conversaciones, se muestra más decaído, dice que apenas puede dormir y sus pensamientos giran alrededor del suicidio. Se le intenta convencer de la necesidad de ingreso en un centro, pero él se niega. Comenta que lo único que le ayuda ahora es la marihuana (fuma de media 10-12 porros diarios) y el alcohol.
En la última entrevista viene más animado, "toda la semana he estado esperando la terapia", comenta que tiene un tema importante que compartir sobre su identidad de género. Considera que es un hombre a nivel físico y cognitivo pero a la vez se siente una mujer. Además cree que todos los problemas derivan de esto ya que no está resuelta su identidad.
Desde el principio se empezaron a realizar entrevistas de tipo motivacional, y debido a la mejora de expresión emocional en la última entrevista, finalmente se le hace una propuesta de terapia interdisciplinar, con la cual acepta realizar una terapia en el centro.
Abordaje psicosocial:
El objetivo principal de terapia en el caso de Koldo será la disminución de la ideación suicida dándole un sentido a la vida. Y como objetivos secundarios:
- fomentar las relaciones sociales.
- disminución del consumo de tóxico
- retomar los estudios académicos.
En nuestros objetivos no se encuentran el trabajo terapéutico del pensamiento psicótico que en ocasiones ha manifestado, ya que está regulado completamente por la medicación que toma: Vandral retard 75 mg (1-1-0), Vandral 37 mg (1-1-0) y Aripiprazol 2,5 mg (0-0-1).
Tarea: Analiza el caso de KOLDO teniendo en cuenta las siguientes
- Identifica síntomas positivos y negativos
- Analiza los factores que dificultan su recuperación y aquellos que podrían facilitarla
- La regla de los tres tercios
-
Julen es un joven que roza la treintena que tenía 18 años y estaba en su primer año universitario cuando empezó a tener dificultades para concentrarse y dejó de hablar con los demás compañeros de clase. Según sus padres Julen “no parecía él” y su preocupación se incrementó cuando suspendió todas las asignaturas del primer semestre. Cuando intentaban preguntarle por lo que le pasaba parecía agresivo y suspicaz. La situación empeoró en el segundo semestre que dejó de ir a las clases y le confesó a un primo suyo que le espiaban con micrófonos en su habitación y que sus
vecinos podían leerle la mente. Cuando los padres conocieron estas ideas insistieron en que Julen visitara un psiquiatra o un psicólogo, pero él repetía que había una conspiración en su contra. Julen dejó de comer porque creía que la comida estaba envenenada. Entonces tuvo un primer ingreso hospitalario involuntario. En el hospital fue diagnosticado de esquizofrenia paranoide y fue informado de que la medicación era necesaria para
superar el trastorno. Los síntomas tardaron cuatro semanas en remitir parcialmente y fue dado de alta con una cita de seguimiento en su unidad de salud mental (USM). Julen decidió no volver a la universidad por el momento porque era demasiado tarde para recuperar el año, así que decidió quedarse en casa.
Julen no asistió a la cita de seguimiento en la USM y su conducta se volvió más desorganizada y psicótica.
Empezó a consumir alcohol en solitario y se incrementaron los conflictos con sus padres. Estos le llevaron a la USM para que le viera el psiquiatra asignado. Allí se descubrió que había abandonado la medicación desde el alta hospitalaria y se le prescribió de nuevo medicación antipsicótica y se volvió a recalcar la importancia del tratamiento farmacológico para su recuperación. Julen asistió a tres citas de seguimiento durante un año en las que se hizo hincapié en tomar la medicación, se le animó a recuperar los estudios, pero decía que necesitaba “poner sus ideas en orden”. Debido al empobrecimiento social, a la retirada de roles activos y la ausencia total de actividades se recomendó su derivación a un centro de rehabilitación psicosocial y laboral (CRPSL) a lo que Julen se negó.
En los dos años siguientes Julen continuó con inconsistencia en la toma de medicación, tenía un lenguaje muy pobre y presentaba un aspecto desaseado. Después de numerosas discusiones con sus padres y como manera de evitar la tensión familiar, aceptó acudir al centro de rehabilitación psicosocial. La entrada en el centro sucedió con normalidad, aunque Julen no hablaba con nadie y en cuanto se quedaba solo se iba del centro. Cuando salía solo en ocasiones consumía alcohol lo que le hacía más propenso a las recaídas y acrecentaba la tensión familiar. Durante su estancia inicial en el centro tres meses participó en un programa de deporte y en un taller de audiovisuales. Los padres decidieron sacarle del centro para tenerle más vigilado y controlar sus salidas. Se acordó con ellos una salida temporal del centro de rehabilitación y manteniendo un seguimiento estrecho.
En los dos meses siguientes se tuvo contacto con la familia y la conducta de Julen se volvió más extraña.
Se quedaba en su habitación por la mañana y por la tarde, se quedaba despierto toda la noche y el cuidado de su habitación era nulo. Se decidió entonces asignarle un profesional de referencia del CRPSL para que hiciera visitas al domicilio y asegurarse de que mantenía unos hábitos mínimos de autocuidados y toma de medicación.
Durante los siguientes meses su funcionamiento social fue muy pobre, sus relaciones sociales inexistentes, y sus ocupaciones e intereses recreativos ausentes. Los padres se plantearon el solicitar un nuevo ingreso hospitalario, que duró cinco días. Al alta Julen aceptó comenzar su proceso de rehabilitación en el CRPSL.
Aunque Julen desde el inicio del trastorno mental recibió tratamiento y apoyo desde los servicios de salud mental y el centro de rehabilitación, tanto él como su familia habían recibido escasa ayuda para solucionar sus problemas con la medicación y los problemas familiares y sociales. Julen había sido informado por varios psiquiatras de que tenía esquizofrenia y le habían informado repetidamente sobre la importancia de tomar la medicación. También sus padres habían sido aconsejados de cuándo, cómo y dónde pedir ayuda, así como de la
importancia de la medicación y habían recibido consejos para evitar la tensión en el clima familiar. Sin embargo se habían hecho pocos esfuerzos para que Julen comprendiera la naturaleza de su trastorno mental, su vulnerabilidad, la utilidad y principios del tratamiento, o cómo comprender mejor y manejar sus síntomas psicóticos. Su familia no había recibido psicoeducación ni entrenamiento en la convivencia con el trastorno mental.
Y más importante aún, Julen no había recibido apoyo para desarrollar nuevos objetivos vitales personales y
aprender a manejar los problemas con el trastorno mental, los factores de riesgo y de protección y las relaciones sociales con el objetivo de conseguir esas metas.
Con el nuevo ingreso en el centro de rehabilitación el equipo en coordinación con el psiquiatra de Julen en
la USM acuerdan organizar la intervención de Julen siguiendo los principios especificados en el apartado anterior de este artículo denominado “marco general para implantar tratamientos con evidencia empírica para personas con Trastornos Mentales Graves en el contexto comunitario”: informar a Julen y a su familia desde la USM del sentido, utilidad y objetivos de su derivación al CRPSL, asignación de un profesional de referencia en el CRPSL (tutor), estar vigilante de la adherencia al fármaco estableciendo un protocolo de contacto rápido entre servicios, incluir a la familia desde el principio en el programa de rehabilitación, reforzar la recuperación de intereses personales y buscar actividades gratificantes como alternativa al consumo inadecuado de alcohol.
Con este marco organizacional consensuado entre el centro de rehabilitación, la USM, Julen y sus padres se optó por seguir un modelo de tratamiento integral sobre el caso que contemplara diferentes intervenciones (siguiendo un esquema de intervenciones complementarias.
Tras la evaluación funcional individual y el diseño del plan individual de rehabilitación (PIR) se escogió un programa de tratamiento para Julen que contemplaba una combinación de técnicas e intervenciones con evidencia empírica y que consistía en:
• Tratamiento farmacológico para los síntomas psicóticos.
– Medicación neuroléptica ajustada y revisada periódicamente.
– Información detalla sobre efectos terapéuticos y efectos secundarios.
– Intervención correctora de efectos secundarios.
– Control de la adherencia a las citas de seguimiento en la USM y al fármaco.
– Protocolo de asistencia temprana para las crisis.
• Psicoeducación del paciente.
– Educación sobre el trastorno mental bajo el modelo de vulnerabilidad al estrés.
– Educación en prevención de recaídas.
– Entrenamiento en habilidades de afrontamiento para síntomas persistentes (delirios y alucinaciones).
• Entrenamiento en manejo de la vulnerabilidad al estrés e incremento de la autoestima.
– Entrenamiento en técnicas de relajación muscular.
– Técnicas para aumentar la autoestima y la visión optimista.
– Reestructuración cognitiva de expectativas de fracaso y estigma.
– Entrenamiento en actividades alternativas al consumo de alcohol.
• Entrenamiento en habilidades sociales.
– Habilidades sociales para mejorar la comunicación en familia.
– Habilidades sociales para mejorar las relaciones con iguales.
• Entrenamiento en actividades de la vida diaria.
– Apoyo al manejo autónomo del hogar
– Entrenamiento en hábitos de salud en especial sueño y alimentación.
• Apoyo al acceso a actividades ocupacionales y laborales.
– Orientación / motivación. Apoyo el búsqueda de recursos.
– Preparación y entrenamiento en habilidades necesarias para el mantenimiento de la actividad.
• Psicoeducación familiar.
– Educación a los padres bajo el modelo de vulnerabilidad al estrés.
– Educación sobre el tratamiento eficaz para la esquizofrenia.
– Formación en identificar señales de recaídas y formular planes de prevención de recaídas.
– Entrenamiento en habilidades de comunicación con el paciente.
– Entrenamiento en técnicas de solución de problemas.
Este plan individual se presentó a la USM, a Julen y a sus padres. Una vez aprobado y consensuado se convirtió en el PIR de referencia. Este PIR guardaba las siguientes características desde su ejecución:
a) evaluación continua y global con Julen sobre sus necesidades y objetivos;
b) diseño de intervenciones individualizadas y adaptadas a su situación personal en cada programa; c) planificación temporalizada de las intervenciones
siguiendo el orden expuesto anteriormente;
d) coordinación entre profesionales de la USM y del CRPSL que participan en el plan individual de tratamiento y rehabilitación de Julen.
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ALEX. Se trata de un joven bilbaíno soltero, de 27 años de edad que vive solo y trabaja a tiempo parcial como ayudante de abogado. Se trasladó a Donostia hace tan solo unos meses, pero dice que se adapta bien, disfruta con su trabajo y ha hecho varios amigos, tanto con hombres como con mujeres. En general, dice que “Las cosas van muy bien.” Antes de su primer episodio psicótico, era un joven de gran éxito. Sobresalía en sus estudios y obtuvo en la selectividad la mayor nota de su provincia. También era miembro del equipo de futbol del instituto, tocaba la trompeta en la banda y llevaba una vida social plena y activa. Estas cualidades, junto con una puntuación excelente en los exámenes de preparación para la universidad, le llevó a ser aceptado para estudiar becado en la Universidad de derecho de Deusto.
Varios meses después de empezar su primer año, sufrió su primer episodio psicótico. Dicho episodio se desarrolló repentinamente, con un período prodrómico de tan sólo dos semanas durante las cuales presentaba un retraimiento social, cambios de humor y falta de atención a la higiene personal. Durante la fase psicótica activa, experimentó percepciones inadecuadas, delirios persecutorios y de referencia, inserción de pensamientos (la persona tiene la convicción de que hay ideas en su mente que no le pertenecen, creen que algún agente externo insertaría pensamientos en el individuo) y alucinaciones auditivas. Específicamente, creía que su profesor en la universidad comunicaba con él telepáticamente y que le mandaba mensajes por televisión. Dentro de un mes del comienzo de los síntomas psicóticos, se le ingresó de urgencias después de que destrozara su televisor en respuesta a una alucinación imperativa (oía voces que le hablan directamente o que acompañan sus actos o pensamientos con comentarios o que le imparten encargos y órdenes, le inculcan ideas)
A su ingreso en el hospital, no se le encontró evidencia de haber consumido ni alcohol ni drogas, lo que apoyaba su afirmación en este sentido. Respondió rápidamente a haloperidol, con una remisión casi completa de los síntomas positivos en el plazo de un mes.
Posteriormente, pudo volver a su nivel de funcionamiento premórbido y seguir con sus estudios. Se graduó en la universidad con algunos ajustes, retrasos y acuerdos para reducir el estrés. Y como se ha comentado anteriormente en la actualidad trabaja como ayudante de abogado y ha tenido empleo de forma regular desde entonces.
Durante los primeros años de la enfermedad, tuvo la buena fortuna de ser tratado en Osakidetza por un psiquiatra que creía en el valor de la educación para el paciente y con el que encajó rapidamente.
a) autoadministrar y evaluar los efectos de la medicación antipsicótica de manera correcta,
b) identificar los efectos secundarios de las medicaciones,
c) identificar los signos de advertencia de una recidiva y
d) intervenir precozmente para evitar la recaída una vez estos signos apareciesen.
Los padres de Alex, se trasladorn a Donostia para poder reforzar y apoyar su autogestión y uso de la medicación. La familia también participó en un programa psicoeducativo familiar de Aguifes y se
convirtieron en miembros activos de la asociación.
A lo largo de los años, sus padres han seguido siendo un elemento clave de apoyo en su programa terapéutico.
Hasta el año pasado, llevaba 10 años con tratamiento con haloperidol y benzotropina, con la única excepción de los 4 episodios cuando dejó de tomar la medicación.
Cada vez que dejó de tomar el haloperidol, volvían sus delirios paranoides, precedidos de ideas de referencia y retraimiento social.
No ha intentado discontinuar la medicación desde la última vez que experimentó síntomas psicóticos. Hace un año, empezó a manifestar signos precoces de discinesia tardía (la exposición prolongada a los antipsicóticos puede inducir la aparición de movimientos anómalos, irregulares e involuntarios denominado discinesia tardía). Él y su psiquiatra acordaron intentar cambiar de haloperidol a risperidona. El cambio se produjo sin incidentes y al poco tiempo del cambio, pudo discontinuar el uso de la benzotropina. Desde que cambió a la risperidona, ha notado que se siente más despejado cognitivamente hablando, con una mejor concentración, atención y memoria.
Las últimas evaluaciones realizadas por sus supervisores en el trabajo han apoyado sus observaciones al hacer mención de su mejor rendimiento laboral.
Aunque lleva casi 8 años sin presentar síntomas psicóticos, de vez en cuando se ha preocupado por si realmente les cae bien a sus compañeros de trabajo. Antes de mudarse a Donostia, vivía en una casa con varios compañeros. A veces se sentía incómodo en compañía de estos compañeros y también se preguntaba si también les caía mal a ellos. Sin embargo, estos pensamientos solían ser fugaces y puede dejar de pensar en estas dudas cuando surgen con unas frases de autocuestionamiento y al reconocer que pueden ser indicadores de estrés.
Después de unas semanas de su traslado a Donostia, hizo varios amigos a los que ve en el trabajo y durante los fines de semana. Además, disfruta corriendo y haciendo surf y mantiene un estilo de vida sana y activa. Sigue sin beber y sin usar drogas de uso recreativo. Aunque en la actualidad no tiene ninguna relación sentimental, afirma que le gustaría tener una novia en algún momento, pero está bastante contento de momento, centrándose en su trabajo y pasando tiempo con sus amigos. Se alegra de la dirección que lleva su vida y se siente satisfecho con su decisión de trasladarse a Donostia.
El año que viene piensa asistir a clases con vistas a largo plazo de conseguir sacar una oposición para el departamento de Justicia.
Es consciente de que puede ser estresante y está preparado para aumentar la frecuencia de su comunicación y el apoyo de su psiquiatra mientras se prepara. También piensa asistir a algunas sesiones de recuerdo en Aguifes para reforzar el reconocimiento y seguimiento de los signos de alerta de recidiva, ya que comprende que la exacerbación de su enfermedad es posible aún con la protección continuada que ofrece la medicación.
Factores asociados con la recuperación
identificados en la revisión bibliográfica
¿Qué factores consideramos que pueden haber facilitado su recuperación?
El caso práctico que se acaba de presentar ha señalado algunos factores que pueden haber facilitado su recuperación:
- un buen funcionamiento premórbido,
- una red social de apoyo
- una duración breve de psicosis sin tratar
- una buena respuesta a la medicación antipsicótica
- un buen nivel neurocognitivo y,
- la disponibilidad de atención psiquiátrica continua, coordinada y global.
Preguntas para la reflexión
1. Síntomas positivos o negativos presentes a lo largo de la descripción del caso
2. Factores asociados con la recuperación de Alex.
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