La promoción de la autonomía para el bienestar de las personas que necesitan apoyos precisa de una compleja coordinación en tiempo y forma entre los diferentes sistemas: sanitarios, sociales y comunitarios. La integración a través de la gestión del caso pretende que la realidad presente, fragmentada y orientada a la optimización de los recursos particulares de cada sistema, mute hacia la construcción de organizaciones y redes de cuidados “completamente integrados”
La gestión del caso (case management) representa un modelo de intervención para la atención personalizada. Se basa en la necesidad de coordinar los recursos comunitarios en respuesta a las necesidades de las personas:
a) Otorgan a la persona un lugar central
b) Pretenden alcanzar la continuidad en la atención a las personas.
c) Incorporan la figura de un gestor del caso, cómo coordinador dentro de la red de recursos sociales y sanitarios.
d) Apuestan por el diseño de planes individuales de atención, dónde se establecerán objetivos, actuaciones y evaluación de las intervenciones profesionales.
Desde la perspectiva más integral teniendo, se puede interpretar como un Modelo de intervención, aportando un conjunto de técnicas e instrumentos que facilitan la intervención personalizada y orientada a la persona. La atención centrada a la persona no es más que un cambio de perspectiva: no son las personas que se deben adaptar a los centros y servicios sino todo lo contrario, los entes públicos, los centros y servicios se han de adaptar a las personas para respetar así la individualidad y singularidad de cada uno de las personas usuarias.
La gestión del caso de acuerdo al marco de la
atención centrada en la persona supone un reto
organizativo mayúsculo de coordinación, en tiempo
y forma, de los diferentes recursos y servicios,
debido al dinamismo y diversidad propios del
acompañamiento y la participación de cada persona.
Implica una constante adaptación a nuevas situaciones emergentes, en las que el equipo precisa generar nuevo conocimiento para su
resolución.
Se trata de un proceso por el cual la organización crea y resuelve problemas de manera activa, desarrollando nuevo conocimiento para solucionarlos”
La búsqueda de estos nuevos equilibrios a través de la innovación y el desarrollo de nuevo conocimiento se alimenta, precisamente, de la propia diversidad de saberes y motivaciones de los propios participantes. Estos objetivos son difícilmente alcanzables mediante una propuesta organizativa vertical basada en protocolos diseñados para “personas tipo”, pero que en realidad no corresponden a ninguna en concreto.
Proyecto Etxean Ondo procuraba una atención integral a través de la coordinación de sistemas, servicios y apoyos comunitarios se centraba en el acompañamiento y provisión de cuidados de larga duración a aquellas personas mayores con pérdida de capacidad intrínseca drásticas que viven en casa o en residencias, y a su entorno de cuidados, tanto a los miembros de la familia como a los profesionales de la atención. Este abordaje integrado mediante la gestión del caso de los sistemas sociales, sanitarios y comunitarios daba respuesta a líneas estratégicas de la cronicidad en la comunidad autónoma del País Vasco.
Este proyecto pionero de integración destaca porque
fue impulsado por el sistema de los cuidados de
larga duración y por el Departamento de Empleo
y Asuntos Sociales, e integraba la estrategia de la
cronicidad sanitaria.
Estos proyectos de integración, por lo general,
suelen ser impulsados exclusivamente por el sistema sanitario para la integración entre la atención primaria y la especializada, con el fin de reducir las estancias hospitalarias.
Esto hizo de Etxean Ondo una iniciativa singular que, además, debido a la plausible coste-efectividad de sus resultados, fuera reconocida por la Asociación Europea de Envejecimiento Activo en 2015 como una de las veinticuatro mejores prácticas europeas
Los elementos clave de este modelo fueron la
provisión de cuidados a través de un punto de
entrada único, mediante la adopción de una
metodología de gestión del caso y de un plan de
cuidado individualizado que respetaba la dignidad,
los derechos, los intereses y las preferencias
de las personas. La iniciativa fue diseñada
para proporcionar una atención centrada en la
persona, incluyendo estrategias de autogestión
y herramientas de prevención y promoción de la
salud. El proceso comenzaba con el perfilado de
las personas según sus factores de riesgo, para así
determinar las medidas preventivas específicas
para su caso y capacitarlas para adoptar un papel
mucho más activo en el manejo de su plan de
vida y cuidados. Se esperaba, y así se demostró,
que este enfoque orientado a la promoción de
la autonomía mediante un acompañamiento de
mayor intensidad en el ámbito comunitario y social
redujese las demandas a los servicios de salud
y, a la vez, aumentase la calidad de vida de las
personas mayores y sus cuidadores, contribuyendo
a la sostenibilidad del sistema. Esta iniciativa se
llevó a cabo en las tres provincias vascas, donde
se reclutaron 513 personas para el estudio (264
conformaron el grupo de intervención y las restantes 249, el grupo de control). El proyecto piloto se desarrolló entre principios de 2012 y finales de 2014.
Los principales mecanismos impulsores de la
iniciativa que se detectaron fueron los relacionados
con la existencia de equipos interprofesionales
en todo el proceso de atención, así como la
participación de todos los interesados en la
iniciativa. Es destacable, y algo realmente singular
de este proyecto, que para la gestión del caso se
asignaran trabajadoras sociales, y no enfermeras de
enlace, como suele ser la práctica habitual.
Aquellas estuvieron en constante interacción con las enfermeras de atención primaria, que, a su vez, interactuaron con los equipos sanitarios de atención primaria. Estos
perfiles sociales permitieron una mayor cercanía y
participación de los cuidadores informales, familiares y voluntariado en los cuidados y la gestión del caso.
Estos equipos profesionales trabajaban juntos para
cubrir tanto las necesidades sociales como las de
atención sanitaria.
En relación con las personas que vivían en las
residencias o recursos sociosanitarios, el proyecto
Etxean Ondo puso un fuerte énfasis en la creación
de un espacio que recreaba el hogar, en dichos
dispositivos, y en organizar la vida cotidiana en
torno a unidades de convivencia de diferentes
tamaños Estas intervenciones fueron íntegramente
desarrolladas en los centros de la Fundación Matia.
La orientación hacia el individuo se refleja en el
enfoque adoptado por el proyecto Etxean Ondo,
tanto en el ámbito de la enfermería como en el de
la atención domiciliaria, en el que se desarrolló
un “plan de atención y vida” para cada residente,
con el fin de alcanzar una gestión del caso eficaz,
incorporando su historia de vida, su historial médicoy una evaluación psicológica. Además, esta iniciativa incluía evaluaciones periódicas que no se limitaban a los residentes, sino que se extendían a los cuidadores, con el fin de detectar tempranamente los
posibles problemas y evitar los casos de burnout.
Al mismo tiempo, para garantizar una atención
accesible, así como el apoyo a los cuidadores
formales e informales y a las familias, se trabajó
un programa de apoyo. Este incluía sesiones de
formación en el hogar del usuario y otro tipo de
asistencia, a fin de evitar el burnout y aliviar la carga
de estas personas. Los resultados mostraron que la
iniciativa llevó a una reducción de la hospitalización
en términos de duración media de la estancia
(variable en función del servicio) y de las visitas
a urgencias. Además, el estado funcional y los
resultados de salud de los mayores mejoraron,
junto con la calidad de vida.
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