ENVEJECIMIENTO PATOLÓGICO

Envejecimiento patológico

Es aquel en el que se produce un deterioro mayor al que cabría esperar por la edad del sujeto.

Para que sea patológico, el deterioro debe ser limitante y restar autonomía al anciano.

Las causas pueden ser enfermedades u otros factores como el aislamiento, la marginación, la falta de apoyo social, los malos hábitos, etc.

Muchas de estas causas pueden prevenirse.

Causas más comunes del envejecimiento patológico:

Las enfermedades crónicas prevalentes en la población anciana son las siguientes*:

Hipertensión arterial (50-70%).
Artrosis-artritis (56,3%).
Prostatismo (30%).
Cardiopatías (29%).
Hipercolesterolemia (26%).
Diabetes mellitus (16,8%).
Bronconeumopatía crónica (14,5%).
Depresión (11%).
Demencia (7,7%).
Patología cerebrovascular (6,9%).
Tumores (3%).
Enfermedad de Parkinson (2,3%).
*(Estudio de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, año 2000).
Los trastornos psicológicos y conductuales más frecuentes en la vejez son:
Depresión
Ansiedad
Insomnio.

Síndromes geriátricos Son un conjunto de síntomas consecuencia de varias enfermedades concurrentes. Son muy frecuentes en el anciano. Suelen producir incapacidad funcional y/o social. Algunos de los principales síndromes geriátricos son:

deterioro cognitivo.
delirium.
depresión.
insomnio.
malnutrición.
deshidratación.
inmovilismo.
inestabilidad y caídas.
úlceras por presión.
etc.

Concepto "anciano frágil"

Persona mayor de "alto riesgo", vulnerable, sensible a la presencia de enfermedad o sus complicaciones.

Criterios para considerar a un anciano como "frágil" y de alto riesgo (al menos 3 de ellos):

pérdida de peso injustificada.
debilidad muscular.
velocidad de marcha lenta.
agotamiento o fatiga excesivos.
mayores de 90 años.
viviendo solo o aislado.
ingresos hospitalarios de repetición.
enfermedades crónicas/pluripatología.
deterioro funcional/cognitivo.
dificultades en las AVDs.
polifarmacia (3 o más fármacos al mismo tiempo).
caídas de repetición.
pobre apoyo social.

Deterioro y pseudodemencias

Deterioro de memoria asociado a la edad

Alteración no patológica de la memoria en personas mayores de 50 años.

Las quejas de memoria son subjetivas y son el único déficit cognitivo que se encuentra tras una exploración neuropsicológica detallada.

No evolucionan (se mantienen estables en el tiempo) y no son consecuencia de ninguna enfermedad.

Demencias y pseudodemencias

Las demencias son un conjunto de síntomas con diferentes causas.Se caracterizan por un deterioro cerebral que provoca una alteración en las funciones cognitivas (memoria, lenguaje, orientación, etc) y acaba incapacitando a las personas. Estos cambios suelen estar acompañados además por alteraciones psicológicas y de la conducta. Alrededor del 20% de las personas mayores de 80 años padece algún tipo de demencia. La más común es la enfermedad de Alzheimer, seguida de la demencia vascular y la demencia mixta. Algunas demencias son reversibles, por lo que su diagnóstico precoz es indispensable.

Las pseudodemencias son trastornos con síntomas parecidos a los de las demencias. Se trata de trastornos de tipo afectivo que provocan un deterioro reversible y de las funciones intelectuales. En su mayor parte son depresiones que por sus síntomas tan parecidos se confunden con demencia.

Demencias

Hay diferentes maneras de clasificar las demencias:

corticales, subcorticales o globales, según el área cerebral afectada.
primarias o secundarias. Según sean o no consecuencia de otra enfermedad.
degenerativas o no degenerativas. Dependiendo de si evolucionan o se mantienen estables.
Algunas de las demencias más comunes son:

la enfermedad de Alzheimer
la demencia asociada a Parkinson
la demencia frontotemporal
la demencia con cuerpos de Lewy
Enfermedad de Alzheimer
La demencia tipo Alzheimer (EA) es la demencia más frecuente (50-80% de las demencias). Es una demencia cortical, primaria y degenerativa. Su inicio es lento e insidioso. Produce un deterioro cognitivo difuso y funcional progresivo, además de alteraciones en la conducta, alteraciones psicóticas y/o del estado de ánimo. Su causa es desconocida aunque las investigaciones apuntan a una posible interacción entre factores genéticos y ambientales. Los factores de riesgo de la EA son, entre otros:

Personas mayores de 65 años. Tanto más frecuente cuanto más años tiene el sujeto, aunque el envejecimiento no es la causa.
Antecedentes familiares. Sobre todo en sujetos menores de 65 años (menos del 10% total casos).
Sexo: más frecuente entre las mujeres: (posible influencia de la longevidad+herencia genética).
Factores de riesgo: hipertensión, TCE anteriores, niveles altos de homocisteína (químico corporal que contribuye a enfermedades crónicas como la cardiopatía o la depresión), etc.

Las demencias cursan con alteración de memoria y al menos otra capacidad cognitiva más. Lo normal es que sean varias las capacidades que estén afectadas. Pueden aparecer alteradas áreas cognitivas como son:

La atención. Por ejemplo, pueden aparecer déficits en la capacidad de mantener la atención por tiempo prolongado, de atender a un estímulo en concreto y no al resto, etc.
La orientación: en persona, espacio y/o tiempo. La persona con demencia leve frecuentemente está desorientada temporalmente.
La memoria. Aparecen fallos en la memoria a corto plazo y con "gradiente temporal" (se acuerdan mejor de aquello más lejano en el tiempo).
El lenguaje. Pueden aparecer fallos en la expresión y la comprensión, tanto verbal como escrita, además de la denominación (anomia) y la repetición. La alteración en alguna de estas capacidades se llama afasia. También se deben tener en cuenta aspectos como la fluidez, la prosodia, el habla espontánea, las parafasias (fallos en la producción de las palabras), etc.
Las gnosias. Capacidad de reconocer los estímulos que nos llegan a través de los sentidos (objetos, caras, etc). La alteración de esta capacidad se llama agnosia. La prosopagnosia es la incapacidad para reconocer caras familiares. Es importante descartar siempre primero un déficit sensorial significativo.
Las praxias. Capacidad para llevar a cabo actos motores complejos (acciones) de forma voluntaria. La alteración de esta capacidad se llama apraxia. La apraxia puede ser ideomotora (aparaxia de gestos simples. Ej. saludar, soplar, etc), ideatoria (secuencia compleja de movimientos con una finalidad determinada y utilización de objetos. Ej. encender una cerilla, freír un huevo, etc), constructiva (reproducción de un modelo bi/tri-dimensional. Ej. copiar un dibujo), etc.
Las funciones ejecutivas. Capacidades necesarias para iniciar, llevar a cabo y finalizar conducta dirigidas a una meta. Pueden aparecer fallos en la planificación, secuenciación, autorregulación, inhibición de respuesta, flexibilidad mental, capacidad de inicio y finalización, etc. (Ej. el sujeto comienza a dar palmas pero no es capaz de dejar de darlas).

Los test neuropsicológicos exploran todas estas capacidades para saber cuáles están dañadas y cuáles se conservan.

El tratamiento de las personas con demencia intenta mantener las capacidades del sujeto; lamentablemente a día de hoy no es posible mejorarlas.

Por regla general las personas con EA no tienen conciencia de enfermedad (esto se lama anosognosia), por lo que es difícil convencerlos de que deben acudir al médico o de que necesitan ayuda para las AVDs.

Fases de la demenciaEs útil hablar de fases para así poder prever y anticipar el pronóstico y el tratamiento de la enfermedad.Existen tres fases en la demencia:

1. Fase leve

En ella aparece fallos de memoria: se olvidan de las citas, de las llamadas telefónicas, los nombres de conocidos y amigos, el lugar donde coloca las cosas…
Surgen problemas para seguir una conversación, para administrar las cuentas, para pagar las facturas, etc.
El enfermo está desorientado en tiempo (ej. no sabe qué día es).
Se comunica bien en términos generales, pero tiene dificultades para buscar la palabra precisa. Sus frases son más cortas y mezcla ideas que no tienen que ver entre sí.
Suelen aparecer también cambios bruscos de humor: la persona afectada culpa a los demás de "cambiarle las cosas de lugar", rehúye de los grupos de gente y ambientes desconocidos, etc.
Fracasa su actividad social o laboral fuera del hogar (Ej. compras, responsabilidades profesionales) y en las tareas domésticas compleja (Ej. cocinar platos difíciles).
Si la persona aún no está retirada, por norma general, sigue manteniendo su trabajo. La vida en el hogar continúa estando bastante bien conservada; es un lugar conocido.

Recomendaciones:

Informarse y planificarse.
La persona con demencia todavía es capaz de llevar una vida independiente con supervisión. Debemos preservar al máximo esa autonomía, aunque no realice bien la actividad o tarde mucho tiempo en hacerla.
Procurar ejercicios de estimulación cognitiva (Ej. ejercicios específicos para la memoria, el lenguaje, etc).
Establecer normas de seguridad en la vivienda (Ej. seguro para el gas, situar las llaves de la puerta lejos del alcance de enfermo, etc).
Comenzar trámites legales (Ej. titularidad de cuentas, nombramiento de un tutor legal, etc).
Evitar imprevistos. Es importante fomentar rutinas; la persona con demencia se sentirá más segura y recordará mejor las cosas.
No discutir. La persona con demencia leve no mantiene íntegramente su capacidad de razonamiento y además puede que no sea capaz de darse cuenta de sus fallos, por lo que llevarle la contraria implicaría crear situaciones desagradables que finalmente no conducirían a nada

2.Fase moderada

La memoria reciente empeora paulatinamente: el sujeto no se acuerda de lo que ha comido o dicho y culpa a sus familiares y amigos de no visitarlo. Le cuesta asimilar y recordar los hechos nuevos (muerte de un familiar, noticia reciente, etc). Sin embargo, recuerda con relativa nitidez hechos y personas del pasado.
No se vale por sí mismo. Precisa supervisión continua y a menudo, ayuda en las AVDs (pérdida de la autonomía). Dificultad en el autocuidado: no es capaz de tomar decisiones y elegir por sí mismo (ropa, pasos para ducharse, vestirse, etc).
El sujeto se desorienta en espacio (Ej. no reconoce su propia casa). Ya no reconoce a personas familiares y surgen errores de identificación (Ej. llamar "mamá" a su esposa, etc). La persona afectada puede presentar conductas desmesuradas y reacciones catastróficas. Suele producirse una acentuación de su personalidad anterior. La persona se muestra más irritable y agresiva.
Puede aparecer agitación psicomotriz y pierda del equilibrio, lo cual conlleva mayor riesgo de caídas riesgo de caídas. El enfermo no realiza ninguna actividad sin estimulación externa. Bradicinesia (lentitud de movimientos).
Empobrecimiento del lenguaje: anomia, frases cortas y sin acabar. Menos intervenciones espontáneas. Perseveraciones verbales y/o motoras (Ej. el sujeto repite una palabra o sonido o realiza una acción constantemente). Temas recurrentes (Ej. siempre habla de la época cuando vivía con sus hermanos y cuenta las mismas anécdotas una y otra vez).
Recomendaciones:

Mantener rutinas horarias.
Realizar ejercicio físico y de memoria.
Conocer el manejo de los problemas de comportamiento.
Cuidar del cuidador.
Valorar la conveniencia de ingreso en Centro de día/Residencia.

3. Fase grave

Existe una dependencia total del enfermo. Éste no es capaz de reconocer a su cónyuge o hijos. Sin embargo, mantiene una memoria emocional: sabe que son personas familiares a las que aprecia.
Frecuentemente aparecen trastornos psicológicos frecuentes como los delirios, las alucinaciones o los falsos reconocimientos. También son habituales los trastornos conductuales: desinhibición, reacciones desproporcionadas e imprevisibles, etc.
El sujeto está totalmente desorientado en persona, espacio y tiempo (Ej. no sabe si está casado y puede no recordar su nombre completo).
El lenguaje se restringe: balbucea, no comprende lo que se le dice y no razona. Pueden surgir problemas durante la alimentación: trastornos en la deglución, broncoaspiraciones, etc.
Aparecen problemas de control de esfínteres.
En este estadio es frecuente que el sujeto ya no camine sin ayuda y sufre descoordinación motora severa. En los pacientes encamados es importantísimo vigilar las úlceras por presión.
Se alteran los ritmos circadianos (Ej. duerme durante el día y permanece despierto toda la noche).
Síndrome afaso-apráxico-agnósico.
Recomendaciones:

Mantener la comunicación a través del contacto físico y los gestos (caricias, sonrisas…)
Vigilar el estado físico: UPPs, hidratación…
Asesorarse en la toma de decisiones difíciles.
Valorar ingreso en una institución, ayudas a domicilio…

Síntomas psicológicos y conductuales

Además de las alteraciones de las capacidades cognitivas, existen alteraciones en el humor y el comportamiento.
Los trastornos del comportamiento se pueden definir como aquellas conductas que por su intensidad, duración o frecuencia afectan negativamente al desarrollo personal del individuo, así como a sus oportunidades de participación en la comunidad.
Tener siempre presente que las personas con demencia no se portan mal a propósito; es la enfermedad la que los lleva a tener este tipo de conductas.
Los más frecuentes son:

Psicológicos: ansiedad, depresión, apatía, delirios, alucinaciones, falsos reconocimientos, etc
Conductuales: agitación e inquietud psicomotriz, desinhibición, agresividad, deambulación errática, fuga, negatividad, alteraciones ciclo vigilia-sueño, conductas repetitivas, etc.
La ansiedad es un estado emocional y fisiológico en el que se experimentan sensaciones de angustia y desesperación, por causa no conocida conscientemente.
La depresión. Consiste en la presencia de cinco de estos síntomas siguientes, durante al menos dos semanas:
Estado de ánimo triste, disfórico o irritable durante la mayor parte del día.
Anhedonia o disminución de la capacidad para disfrutar o mostrar interés en las actividades habituales.
Disminución o aumento del peso o del apetito.
Insomnio o hipersomnia.
Enlentecimiento o agitación psicomotriz.
Astenia (=debilidad).
Sentimientos recurrentes de inutilidad o culpa.
Disminución de la capacidad intelectual.
Pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida
žLas alucinaciones consisten en percepciones físicas de un estímulo externo que una persona cree o asegura sentir como real, y que otros testigos presentes en el lugar no pueden verificar. Pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial (visual, auditiva, olfativa, gustativa, táctil,…).
El delirio es una falsa creencia basada en inferencias incorrectas de la realidad, que es firmemente sostenida como real por el sujeto que lo padece.ž Hay diferentes tipos de delirio según contenido: de persecución, culpa, ruina, control, celos, hipocondríaco, grandeza, Capgras (creencia de que alguien conocido ha sido sustituído por un impostor), erotomaníaco,…

La deambulación errática consiste en caminar constantemente de un lugar a otro sin destino ni fin. Puede desembocar en la huida o fuga.
La agitación psicomotriz es un estado de intranquilidad psíquica y aumento inmotivado, desproporcionado y desorganizado del movimiento general del sujeto.
La apatía es una reducción de las emociones, los pensamientos y las conductas dirigidas a un fin. El sujeto parece estar totalmente desmotivado.
La desinhibición conductual consiste en pensamientos y conductas que exceden los límites de lo socialmente "correcto"

Pautas de manejo conductual

No existen recetas mágicas para evitar que se presenten este tipo de conductas, pero sí podemos entenderlas mejor, buscar la causa e intentar manejarlas en la medida de lo posible.
Las pautas no servirán en todos los casos, por lo que es indispensable individualizar.

Pautas generales:

Administrar algo recompensante después de que se haya producido el comportamiento deseado. Resulta muy reforzante el reconocimiento y el elogio honestos. Algunos reforzadores que podemos utilizar son:
Primarios: comida…
Secundarios: un regalo, un premio, algo material.
Sociales: sonrisas, afecto, elogios…
De actividad: hacer algo agradable como recompensa de otra conducta.
Retirar algo agradable cuando queramos extinguir una conducta. Es normal que al principio, cuando se deja de premiar la conducta que queremos que desaparezca, la conducta aumente de intensidad y frecuencia. Es importante aguantar este repunte.
Condiciones para usar bien estos reforzadores:
Seleccionar bien qué comportamientos queremos recompensar para que se repitan.
Expresar lo que te gusta del otro utilizando expresiones positivas.
Recordar el nombre de tu interlocutor y utilizarlo
Ser específico y discriminativo: recompensar sólo aquello que realmente sea lo que queremos que haga, no algo similar o aproximado.
La recompensa ha de ser darse de inmediato.
Cuando la conducta ya se está produciendo habitualmente se debe comenzar a alternar el refuerzo/no refuerzo hasta que la conducta deseada se produzca espontáneamente, sin necesidad de ser premiada.
Evitar estímulos que puedan ser excesivos o insoportables para el enfermo:
Teléfonos, máquinas, aspiradoras …
Ciertos programas/volumen de TV.
Fotos de personas o espejos que puedan llevar errores de identificación.
Conversaciones muy complejas y privadas que puedan provocar sensación de evaluación al sujeto.
Aglomeraciones o grupos de gente muy grandes (Ej. celebraciones).
Actividad excesiva.
Temperaturas extremas o cambios térmicos bruscos.
Objetos del pasado que traigan recuerdos negativos
Dividir conductas complejas en pequeños fragmentos que el sujeto deba ir consiguiendo poco a poco. Debemos reforzar los pasos sucesivos. Para ello, podemos seguir este esquema:
Se especifica qué conducta queremos que se dé con más frecuencia (=nuestro objetivo).
Se divide esa conducta en otras más sencillas, es decir, en pasos.
Se premia lo más sencillo y se ayuda al resto.
Cuando la persona puede hacer ya uno de los pasos, se retira el refuerzo y se pasa a solicitar el siguiente paso.
Utilizar un modelo a imitar cuando queramos que aparezca o aumente una conducta.
Cuando el modelo es una persona querida y/o parecida el enfermo tenderá a imitarlo más que si no lo es.
En cuanto aparezca la imitación debemos recompensar la conducta, reforzarla

Pautas para problemas específicos

Agresividad Pautas para evitar que aparezca:

Asegurarse de que no haya elementos físicos que la provoquen.
Facilitar tareas que permitan al enfermo canalizar su energía y evitar la frustración.
Evitar cambios en las costumbres/rutinas. Si se hacen deben ser paulatinas y sin brusquedad.
Si vemos que se agita cada vez más, distraerlo hablando de manera suave y sosegada o dándole una tarea para que se mantenga ocupado.
Ignorar la agresividad cuando ésta empieza a aparecer.
Reforzar la no agresividad.

Pautas para manejar la agresividad cuando ya ha aparecido:
Mantener la calma. Hablar poco, despacio, bajo y de forma tranquila.
Buscar la posible causa.
Facilitar que exprese lo que siente, sin obligarle.
No intentar razonar.
No mostrar burla, imitarle, etc.
No aumentar la alarma ni reunir a mucha gente.
Distraerle.
Si fuera necesario sujetar a la persona durante el episodio de agresividad (evitarlo siempre que podamos), hacerlo de forma suave pero segura y soltarlo rápidamente en cuanto veamos que su nivel de agresividad desciende.

Deambulación errática. Posibles causas:

Soledad y aburrimiento.
Necesidad de ejercicio.
Desorientación.
Delirio (Ej. sentirse en el pasado y creer que tiene que ir a trabajar).
Llamada de atención del cuidador.
Molestias o malestar físico.
Imitación de otra persona que está deambulando

Pautas para manejar la deambulación errática cuando ya ha aparecido:

Acondicionar el entorno para evitar caídas. iluminación adecuada, retirar objetos, etc.
Facilitar la orientación (colores, carteles, etc).
Explicarle dónde se encuentra.
Mantener la rutina y evitar las alteraciones.
Facilitar un adecuado ejercicio físico diario.

Delirios y alucinaciones. Posibles causas:

Alteraciones físicas (Ej. infección), efectos secundarios a la medicación, cambios en el entorno, depresiones severas, lesión cerebral, etc.
Son más frecuentes en personas con demencia en fase avanzada.

Pautas para manejar los delirios y alucinaciones cuando ya han aparecido:

Asegurarse de que no hay una alteración de los sentidos que pueda provocar la incorrecta interpretación de los estímulos (Ej. una persona con déficit visual puede dice que escucha cosas al oído cuando realmente el sonido procede de una radio).
Demostrar que no hay motivos para preocuparse y que se encuentra en un lugar seguro pero no intentar convencerle insistentemente.
Trasmitir calma y seguridad con nuestra forma de hablar calmada, nuestros gestos suaves y comedidos, nuestros movimientos pausados, etc.
Nunca seguirle la corriente ni participar en su delirio.
La clave está en distraer.

Desinhibición. Conductas como desnudarse en público, masturbarse, insultar, etc. pueden ser relativamente frecuentes en la demencia.

Pautas para manejar la desinhibición cuando ya ha aparecido:

No culpar a la persona y entender que son debidas a una alteración mental.
Mantener siempre la calma. Contenerse para no mostrar alarma ni indignación.
Evitar que los problemas que pueden derivarse de su conducta: agresiones, etc.
Distraerle y mantenerlo ocupado con una actividad agradable.
Procurar mostrar indiferencia a esas conductas. Si les prestamos atención las reforzaremos.
Reforzar cuando se comporte adecuadamente.

Alteraciones del comportamiento durante el aseo

Entender que...

La mayoría de las personas mayores quizás antes no se duchaban a diario.
Cuando la persona tiene que ser supervisada o incluso aseada, la sensación de falta de intimidad que le produce puede aumentar la agitación y/o agresividad.

Pautas para el aseo

Decirle siempre con antelación y paso a paso lo que vamos a hacer (ej. vestirlo, ducharlo, afeitarle, etc) para que el paciente se oriente.
Pedirle ayuda y dejarle que realice todo lo que pueda solo.
Dejarle elegir dentro de lo posible (Ej. entre diferentes prendas de vestir, etc).

Durante el baño

Incorporar actividades agradables como mantener una pequeña conversación, cantar, etc.
Comprobar que temperatura de agua está a su gusto.
Dejar que escuche el agua.
Lavar primero los pies y luego ir subiendo.
Importancia del lenguaje no verbal (gesto de seguridad, calma, ligera sonrisa).
Permitir que el sujeto utilice la esponja (aunque lo haga mal): le dará sensación de independencia.
Intentar lavarle el pelo de forma independiente. Si no es posible, evitar que le caiga el agua en la cara.
¡Hablar poco!. Lenguaje sencillo, claro y conciso. "Duchas silenciosas".
Ditribución de tareas: una persona habla y otra actúa (varios cuidadores).

Enunciado de la pregunta

La prosopagnosia consiste en:

La dificultad para reconocer colores.

La incapacidad para mantener la atención más de 15 segundos.

La dificultad para reconocer caras familiares.

Enunciado de la pregunta

Si la persona con demencia se agita durante la ducha o el aseo:

Debemos distraerle hablando todo lo posible.

Se recomienda hablar poco, en voz baja y cálida, transmitiendo seguridad.

Es recomendable sujetarlo firmemente para evitar que nos agreda.

INSTITUCIONES, DOMICILIOS, TELEASISTENCIA. INTERVENCIONES ALINEADAS CON LA ACP

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