3. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

3. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

Las úlceras por presión (UPP) constituyen uno de los problemas más comunes en nuestra práctica diaria, siendo nuestra responsabilidad su prevención.

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Escala Norton valoración riesgo UPP

Las UPP son un problema evitable en un 95% de los casos.

La úlcera por presión (UPP) es una lesión de origen isquémico localizada en la piel y/o tejidos subyacentes, producida por la acción combinada de factores extrínsecos, entre los que se destacan las fuerzas de presión, fricción y cizallamiento, siendo determinante la relación presión-tiempo

El deslizamiento causa cizalla

3.1. Factores generales que contribuyen a su formación.

Desde el pasado siglo, se conoce que las UPP son consecuencia directa del efecto de la presión. Esta fuerza actúa perpendicular a la piel provocando un aplastamiento tisular entre dos planos duros, uno perteneciente a la persona (prominencia ósea) y otro externo a él (cama, silla o sillones, dispositivos terapéuticos, etc.). Puede ocurrir que junto a la fuerza de presión, actúe la fuerza de cizalla: el desplazamiento del persona hace que los tejidos externos se mantengan paralelos y adheridos a las sábanas mientras que los tejidos profundos se deslizan hacia abajo (ver fig. 1)

Intrínsecos: propios de la persona usuaria, no se pueden evitar.

 Pérdida de la función sensitiva y motora

 Disminución de la percepción

 Riesgo de destrucción de la integridad de la piel

 Sobrepeso

 Delgadez

 Personas de edad avanzada con combinación de múltiples factores

 Permanencia en cama o en silla de ruedas durante largos periodos de tiempo…

Extrínsecos: actúan sobre el organismo de la persona usuaria desde el exterior, pueden ser evitados.

 Presión

 Fricción

 Fuerza de cizallamiento

 Humedad

3.2 Localizaciones más frecuentes

La formación de una úlcera da 4 tipos clasificados como GRADOS:

Tarea visualiza el video y escribe las ideas y sugerencias principales

GRADO I: afecta a la epidermis (piel intacta). Eritema que no recupera el color normal después de retirar la presión.

¿No blanquea tras la presión?=UPP Grado I

GRADO II: afecta a la epidermis y la dermis. Piel con pérdida de continuidad, vesículas o flictenas.

Afectación de la epidermis y la dermis superficial

GRADO III: pérdida del tejido que se extiende en profundidad afectando a nivel subcutáneo. Puede haber tejido necrosado.

Afectación tejido subcutáneo. Escaras

GRADO IV: pérdida total del grosor de la piel, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén. Presenta lesiones con cavernas o trayectos sinuosos.

Categorías de las UPP en función de la profundidad

Las localizaciones más frecuentes de las UPP se corresponden con zonas de apoyo que coinciden con prominencias o máximo relieve óseo, es decir, zonas del cuerpo que soportan mayor presión.

Estas zonas varían dependiendo de la posición de la persona, de tal forma que:

En DECÚBITO SUPINO: la región sacra, los talones, el coxis, los codos, los omoplatos y el occipucio son las zonas de mayor presión.

En DECÚBITO LATERAL: son los maléolos, los trocánteres, las costillas, los hombros, las orejas, las crestas ilíacas y la cara interna y lateral de las rodillas.

En DECÚBITO PRONO: soportan mayor presión los dedos de los pies, las rodillas, los genitales masculinos, las mamas, los pómulos, las orejas, la nariz y las crestas ilíacas.

En SEDESTACIÓN: son el isquion, el coxis, los omóplatos, los trocánteres, los talones y los dedos de los pies.

También es frecuente encontrar UPP en localizaciones no habituales, provocadas por la presión mantenida sobre la piel de un dispositivo diagnóstico o terapéutico.

3.3 Prevención de las úlceras por presión

3.3.1 Valoración y cuidados de la piel

A todas las personas usuarias se les debería inspeccionar la piel lo más precozmente posible tras la admisión y particularmente las prominencias óseas, valorándose los siguientes aspectos: alteración de la humedad de la piel, cambios en la textura, turgencia, cambio de temperatura comparada con la piel circundante, cambios de color, consistencia, edema, grietas, ampollas, erupciones, drenajes, dolor y prurito.

Es importante realizar reinspecciones periódicas.

En el caso de que sean portadores de dispositivos debemos revisar la piel, alrededor y debajo de ellos, dos veces al día.

En relación con los cuidados de la piel, se recomienda mantener la piel hidratada usando cremas hidratantes para disminuir el riesgo de daños y el uso de ácidos grasos hiperoxigenados sobre las zonas de riesgo. No se aconseja realizar masajes para prevenir las UPP, ya que los capilares pueden estar dañados o ser frágil la piel.

Tampoco se debe frotar vigorosamente y siempre que sea posible es aconsejable no apoyar a la persona usuaria sobre la lesión. La piel debe ser protegida de los excesos de humedad ya que esta la debilita y destruye la capa lipídica externa, siendo menor la fuerza para lesionar la piel y causar una ruptura.

El cuidado de la piel es una parte esencial de la prevención de UPP. Por este motivo, se debe realizar una valoración de la misma con el fin de establecer un plan de cuidados individualizado. La inspección sistemática de la piel en busca signos de alarma, permite instaurar precozmente medidas de prevención que eviten la aparición de lesiones.

3.3.2 Plan de prevención de UPP

1. Manejo de presiones

 Minimizar y/o eliminar la fricción y cizalla.

ºSemiFowler 30º – 45º - Fowler 45º – 60

Evitar el arrastre

- Evitar posturas como el Fowler ( de más de 30 grados ) o la posición de semiacostado siempre y cuando las circunstancias de la persona lo permitan

- Usar recursos que eviten la fricción y la cizalla como grúas, tablas de transferencia, discos giratorios, sábanas entremetidas, colchones adecuados…

- Almohadillar entre zonas de contacto de la piel y en aquellas que estén en contacto con dispositivos.

-Colocar en algunos casos películas transparentes o apósitos hidrocoloides sobre prominencias óseas, con el objetivo de disminuir la fricción.

- Se debe rodar a las personas usuarias para colocar
la cuña en lugar de empujar y tirar.

No empujar ni tirar al colocar la cuña (riesgo de UPP por fricción).

Minimizar la presión

- Los cambios posturales deben realizarse para reducir la duración y la magnitud de la presión sobre las zonas vulnerables del cuerpo.

- La frecuencia de los cambios posturales vendrá determinada por la tolerancia de la piel del individuo, su grado de actividad y movilidad, su estado de salud general…

- La frecuencia de los cambios posturales se verá influenciada por la superficie de apoyo utilizada, aunque como norma se realizará cada 2 – 3 horas.

-Los cambios posturales se llevarán a cabo utilizando la posición de semi-Fowler de 30 grados máximo, la posición decúbito supino y la posición decúbito lateral con una inclinación de 30 grados. Estas tres posiciones se irán alternando.

- Las personas usuarias, cuando están sentadas, padecen mayor intensidad de presión sobre las prominencias óseas implicadas debido a una menor distribución del peso, además existe una tendencia al deslizamiento lo cual causa cizalla y destrucción de los tejidos en la zona afectada. Cuando la persona está en posición de sedestación, es importante que se reposicione cada 15 minutos utilizando sus brazos, si es capaz de realizarlo él mismo, si no deben de realizarlo sus cuidadores/as.

- Se debe registrar la pauta de cambios posturales, especificando la frecuencia, la posición adoptada y la evaluación del resultado del plan.

-Superficies especiales de manejo de la presión (SEMP) Son superficies especiales de apoyo, diseñadas específicamente para el manejo de la presión en personas que presentan úlceras por presión (UPP) o bien presentan riesgo de padecerlas.

Clasificación de las SEMP:

SEMP estáticas: Aumentan el área de contacto con la persona. Cuanto mayor sea la superficie de contacto menor será la presión que soporta cada punto del cuerpo. Ej: cojines antiescaras, almohadas, almohadillas de silicona,

Posicionador de brazos para cama

Cuña antiescaras posicionadora

SEMP dinámicas: Varían de manera alternante la presión en los puntos de contacto. Ej: Colchones antiescaras, de esferas fluidificados, cama articulada...

https://www.hedasa.com/wp-content/uploads/2016/01/Casos-cl%C3%ADnicos-de-Domus-3-Colch%C3%B3n-antiescaras-de-aire.pdf

Cojín antiescaras para butaca de relax, silla de ruedas

Las personas de riesgo deben ser colocadas sobre SEMP en función de su grado riesgo

En personas de riesgo bajo: Se recomienda utilizar superficies estáticas

En personas de riesgo medio y alto: Se recomienda utilizar superficies dinámicas

Considerar siempre a las SEMP como un material complementario que no sustituyen al resto de cuidados (movilización y cambios posturales) También se recomienda el uso de dispositivos que eleven y descarguen el talón completamente, de manera que distribuya el peso de la pierna a lo largo de la pantorrilla sin ejercer presión sobre el tendón de Aquiles.

talonera curva antiescaras

Las rodillas deben estar semiflexionadas para evitar la hiperextensión que puede provocar la obstrucción de la vena poplítea y predisponer a una trombosis. En personas en sedestación debemos utilizar cojines evitando los dispositivos en forma de anillo o rosquilla.

2. Manejo de la humedad Dentro de las principales acciones de control de la humedad, se considerará si la persona es incontinente, que tipo de incontinencia padece, si se puede eliminar y que tipo de dispositivo es el más adecuado. Otra medida es mantener a la persona usuaria seca, evitando la exposición de la piel y limpiándola lo antes posible con agua y jabón de pH adecuado. Si la persona usuaria transpira mucho se le cambiará la ropa con frecuencia, incluidas las sábanas. Del mismo modo se deben utilizar productos barrera y así reducir el riesgo de lesión.

3. Manejo de la nutrición e hidratación

Es recomendable valorar el estado nutricional de la persona con riesgo de padecer UPP, si este es deficiente se podrían pautar suplementos ricos en proteínas. Las acciones recomendadas son:

 Proporcionar y fomentar la ingesta diaria de líquidos

 Valorar si tiene algún tipo de problema en la masticación, deglución…

 Considerar también la función cognitiva, incluida la capacidad de comer sin ayuda

 Detectar cambios de peso

 Realizar pruebas de laboratorio para comprobar valores que pueden ser indicativos de desnutrición

4. Educación de la persona usuaria y cuidadores La persona usuaria, la familia y los cuidadores deben ser formados a partir del momento en que este riesgo es detectado.

3.4 Tratamiento de las UPP La prevención de otras lesiones nuevas en aquellos que ya padecen alguna será una prioridad para todos los agentes implicados en los cuidados de estos usuarios. En todo momento nuestras actividades estarán enfocadas a eliminar las causas de la aparición de las UPP y si esto no fuera posible, a aliviarlas. Por ello, se tendrá en cuenta que, en la medida de lo posible no se podrá posicionar a un individuo directamente sobre una UPP.

Soporte nutricional

Un buen soporte nutricional no solo favorece la cicatrización de las UPP, sino que puede evitar la aparición de otras nuevas. Los requerimientos nutricionales suelen aumentar con la presencia de heridas por lo que el aporte de nutrientes debe ser adecuado e individualizado en cantidad y calidad. Se debe considerar un apoyo nutricional mediante nutrición enteral (es la administración de los nutrientes en el aparato digestivo) o parenteral total (es la administración de los nutrientes a través de una vena.) cuando la ingesta oral sea insuficiente.

Proporcionar suplementos nutricionales hipercalóricos e hiperproteicos a mayores de la dieta habitual en usuarios con riesgo de desnutrición. Se administrará una dieta equilibrada que contenga vitaminas y minerales, si esta es pobre o insuficiente se hará mediante suplementos. Considerar la administración de líquidos adicionales a usuarios que presenten deshidratación, fiebre, sudoración profusa, vómitos, diarrea o heridas exudativas.

Soporte emocional Las UPP suponen un elevado coste emocional tanto para la persona que las padece como para su entorno. Estas lesiones disminuyen la calidad de vida de las personas, al precisar gran cantidad de tiempo en sus cuidados, recursos humanos y económicos. Todo ello deriva necesariamente en cambios en los estilos de vida de la persona usuaria y de todo su entorno.

Control del dolor El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con un daño tisular, real o potencial. Muchas de las personas con UPP experimentan dolor, aunque se estima que solo una tercera parte de las que lo padecen pueden manifestarlo debido a su estado de consciencia. Además de la búsqueda del control crónico continuo, se pondrá especial atención a aquellos momentos en que este pueda agudizarse, como en la realización de las curas o en los cambios posturales. En el caso de los desbridamientos se aconseja la administración de analgesia tópica, oral y/o sistémica antes de realizar el procedimiento. La valoración del dolor de las personas con UPP se hará con la Escala Visual Analógica (EVA).

En personas con estadios avanzados de demencia, con alteración de la comunicación y forma de expresarse, se debe considerar el comportamiento y el lenguaje corporal. Otra medida es seleccionar un apósito que requiera el menor número de cambios causando el menor dolor posible.

Tratamiento de la herida El tratamiento de las UPP se basa en la cura en ambiente húmedo que proporciona las condiciones de humedad, temperatura, semipermeabilidad necesarias, y en la preparación del lecho de la herida.

Los productos elegidos para el tratamiento de las UPP deben tener la capacidad de mantener el lecho de la herida húmedo, y en cada cambio de apósito se evaluará la lesión y se valorará la conveniencia o no de continuar con el producto elegido. En el uso de los apósitos es conveniente seguir las recomendaciones del fabricante, principalmente sobre la frecuencia de cambio.

La selección debe hacerse en base a los siguientes parámetros:

 Capacidad de mantener el lecho de la herida húmedo

 La necesidad de manejar la carga bacteriana

 La naturaleza y volumen del exudado de la herida

 El tipo de tejido en el lecho ulceral

 La condición de la piel perilesional

 Según el tamaño, profundidad y localización de la úlcera

 La presencia de tunelizaciones y/o cavitaciones

 Los objetivos establecidos para el cuidado del usuario

La preparación del lecho de la herida se consigue al eliminar las barreras que impiden la cicatrización teniendo en cuenta los cuatros componentes claves:

 El control del tejido necrótico/desvitalizado: desbridado

 El control de la carga bacteriana

 El control del exudado

 La estimulación de la cicatrización

La enfermera o el enfermero auxiliado por el gerocultor/a o cuidador/a o limpiar con cada cambio de apósito, asegurando la retirada de los restos del apósito anterior, con agua potable o suero fisiológico. Debe utilizarse la mínima fuerza mecánica que nos garantice el arrastre de detritus y bacterias, está presión se puede lograr con una jeringa y una aguja. Se hará desde el interior hacia fuera del lecho ulceral, en espiral. No se debe secar el lecho ulceral que presente tejido de granulación.

El desbridamiento es el conjunto de mecanismos dirigidos a la retirada de tejido necrótico, exudados, colecciones serosas o purulentas y/o cuerpos extraños. El tejido desvitalizado es un obstáculo para el proceso de curación ya que aumenta la probabilidad de infección, retrasa la cicatrización y dificulta la valoración del lecho ulceral. En la herida crónica es habitual la presencia de bacterias. La infección no es común en las categorías I y II, pero si lo es en las categorías III, IV y en las úlceras no categorizables.

En las UPP la presencia de determinados signos y síntomas harán sospechar la presencia de infección local:

 Ausencia de signos de cicatrización en dos semanas

 Tejido de granulación friable (que se desmenuza)

 Mal olor

 Incremento del exudado

 Cambios en el aspecto del exudado

 Incremento del tejido necrosado en el lecho de la herida

Para el tratamiento de la infección el enfermero o enfermera utilizará apósitos impregnados en plata o antibióticos tópicos. La utilización de antibióticos sistémicos se reserva para aquellos usuarios que presenten infección generalizada. El exceso de exudado se puede gestionar con apósitos de alginato o espumas de poliuretano, mientras que su ausencia se puede gestionar proporcionando humedad con hidrogeles. Es importante proteger la piel perilesional para evitar o minimizar la aparición de la maceración, esto se consigue utilizando productos como las cremas de óxido de zinc o las películas barrera. Se pueden usar también apósitos de silicona cuando el tejido es frágil o friable. Por último, contamos con productos o técnicas para ayudar a evitar el retardo o reducir el tiempo de cicatrización (colágeno, ácido hialurónico, factores de crecimiento…)

Reflexión:

Dentro de área de atención sanitaria, en relación a las lesiones por presión-úlceras que dos funciones tiene el PASS:
1.
2.
Ver solucionario aquí

Enlaces de interés:
- Para la prevención y tratamiento de UPP (Osakidetza)

Para repasar:

1. Para prevenir la aparición de las úlceras por presión/UPP, realizaremos cambios posturales …

a- 3 veces al día, una vez por turno

b- Cada 2 horas

c- 2 veces al día, en el turno de mañana y tarde. No se realiza por la noche para que descansen mejor

d- Los cambios posturales no es una medida preventiva en las UPP 1

2. ¿Cuál de los siguientes productos sería recomendable que se utilizara para prevenir la aparición de UPP de una persona dependiente que se desplaza en silla de ruedas ?

a- Posicionadores de brazos

b- Cojines antiescaras

c- Las dos respuestas anteriores son correctas

d- Ninguna de las respuestas anteriores son correctas

3) Las localizaciones más frecuentes de las úlceras por presión (UPP) se corresponden con zonas de apoyo que coinciden con prominencias o máximo relieve óseo, es decir, zonas del cuerpo que soportan mayor presión. Estas zonas varían dependiendo de la posición de la persona. Localiza en cada imagen los puntos de apoyo correspondientes:

Decubito supino: codos (olecranon)-dedos manos-occipital (occipucio)-talones-nalgas (glúteos -omóplatos o escápulas-columna vertebral a nivel dorsal-región sacra-

Decúbito lateral: mejillas-dedos de los pies-maléolos internos y externos-crestas ilíacas-hombros a nivel del acromion-orejas-costillas-cóndilos de las rodillas-trocánteres mayores del fémur

Puntos de apoyo en sedestación: metatarsianos-omóplatos-occipital-sacro-codo-talones-región poplítea-tuberosidad isquiática

Puntos de apoyo en decúbito prono: dedos de los pies-pubis-frente-bordes de la nariz-crestas ilíacas-genitales masculinos-mejillas-región costal-rodillas-dedos de las manos-orejas-mamas-

4) Completa las frases:

- las UPP son consecuencia directa del efecto de 1) la ........................... y 2) la ........................

- Dentro de área de atención sanitaria, en relación a las lesiones por presión-úlceras el PASS debe ................................. en la identificación y .......................... en la persona de riesgo y colaborar también en el desarrollo de cuidados de prevención y de .........................................

- La valoración del dolor de las personas con UPP se suele realizar con ................................................

- SEMP son las siglas que hacen referencia a los..................

- En personas de riesgo bajo de UPP: Se recomienda utilizar superficies ..........................y en personas de riesgo medio y alto se recomienda utilizar superficies .............................

5. ¿Verdadero o falso?

- En relación con los cuidados de la piel, se recomienda mantener la piel hidratada usando cremas hidratantes para disminuir el riesgo de daños y el uso de ácidos grasos hiperoxigenados sobre las zonas de riesgo. ¿V o F?

- Es muy recomendable realizar masajes vigorosos y frecuentes para prevenir las UPP ¿V o F?

- El corpitol es un aceite tópico compuesto por acidos grasos hiperoxigenados que se utiliza con el desbridamiento para trata las UPP ¿V o F?

- Los cambios posturales se llevarán a cabo utilizando y alternando la posición de semi-Fowler de 30 grados máximo, la posición decúbito supino y la posición decúbito lateral con una inclinación de 30 grados ¿V o F?

- Si el/la PASS observa que tras presionar una zona roja en el talón NO blanquea tiene que comunicar que la persona presenta un UPP de grado I ¿V o F?

- Es frecuente encontrar UPP provocadas por la presión mantenida sobre la piel de un dispositivo diagnóstico o terapéutico, como por ejemplo las mascarillas.¿V o F?

6. Cuál de los siguientes puntos sería una punto de riesgo de aparición deúlcera por presión/UPP si la persona a la que cuido se encuentra en decúbito lateral derecho
a- Hombro derecho
b- Parrilla costal izquierda
c- Las dos respuestas anteriores son correctas
d- Ninguna de las respuestas anteriores es correcta

7.

10.

11. Señala la respuesta incorrrecta respecto a las UPP

a) Hay que evitar la fricción y la cizalla

b) Es importante controlar la humedad producida por la transpiración

c) Evitaremos la humedad producida por la incontinencia

d) si colocamos SEMP ya no hay que recurrir a los cambios posturales

e) La persona usuaria, familia y profesionales deben estar debidamente formados para su prevención

12. Cuál de los siguientes sería un punto de riesgo de aparición de UPP si la persona se encuentra encamada en decúbito lateral

a) Hombros

b) Trocánteres

c) Las dos respuestas anteriores son correctas

d) Nariz

13. ¿Cómo se denomina la extirpación del tejido muerto de la ulcera que puede realizarse de

dos modos, quirúrgico, con ayuda de tijeras o bisturí, liberando a la herida de materia muerta siempre desde la zona central hacia fuera, o químico mediante pomadas?

a Desbridamiento

b Cizallamiento

c Operación

d Cirugía

14. ¿En qué grado se encuentra la UPP cuando la lesión se extiende hacia el interior con destrucción muscular, ósea, estructuras de sostén, abundante exudado y necrosis de tejidos?

a Grado I

b Grado II

c Grado III

d Grado IV

15. Entre actividades de prevención de úlceras por presión (UPP) se encuentran:

a Realizar cambios posturales cada 8h

b Administrar una dieta rica en grasas e hidratos de carbono

c La lencería de cama debe estar limpia, seca y sin arrugas

d Mantener al usuario en la misma postura

16. ¿Cuáles son los mecanismos externos causantes de la aparición de ulceras por presión?

a Presión, golpe y hematomas

b Presión, fricción y cizallamiento

c Pinzamiento, presión y oclusión

d Cizallamiento, golpe y oclusión

17. Cual es la correcta sobre las UPP

a. Estadio I se usan aceites hiperoxigenados

b. Estadio II se usan aceites hiperoxigenados

c. Estadio III se usan aceites hiperoxigenados

d. Estadio IV se usan aceites hiperoxigenados

18. Elige la incorrecta sobre las UPP

a. Las UPP estadio I presentan eritema

b. Las UPP estadio II presentan piel no intacta

c. Las UPP estadio III pueden presentar exudado

d. Las UPP estadio IV presentan piel intacta

19. Elige la incorrecta sobre las UPP

a. Existen 4 estadios o grados

b. Las UPP estadio I tienen la piel no intacta

c. Las UPP estadio II tienen la piel no intacta

d. Las UPP estadio IV tienes peor pronóstico que las de estadio I

20. Ingresa en el centro residencial una persona de edad avanzada que hasta ahora ha vivido en el domicilio familiar al cuidado de su hijo. Diagnosticada de enfermedad de Alzheimer, presenta bajo nivel de consciencia, por lo que precisa ayudas generalizadas para cambios posturales, transferencias, deambulación, entre otras. Por lo demás presenta buen estado de piel y mucosas y precisa del uso de absorbentes por incontinencia urinaria y fecal. a) ¿Qué valoración de riesgo de UPP obtendría esta persona, utilizando la escala Norton?. b) A la vista del resultado, ¿sobre qué aspectos tendrá que actuar el/la gerocultor/a y cómo?

15. Consulta el siguiente estudio sobre uso de SEMP dinámicas y prevención de UPP e indica los hallazgos principales.

16. Cada oveja con su pareja