1.2.- Observación y registro de la evolución funcional y el desarrollo de actividades de atención física.
La evaluación de una persona residente o usuaria se puede realizar desde dos enfoques:
Por profesionales de la sanidad (personal del servicio de enfermería, médicos/as, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales..),
Por profesionales del ámbito psicosocial (trabajadores/as sociales, psicólogos/as, cuidadores/as...);
Además ella, se suelen tener en cuenta también valoraciones provenientes de los familiares a cargo de la persona dependiente o, incluso, de la propia persona interesada. De esta forma, los aspectos a evaluar podrán atender a diferentes ámbitos, como el biopsicosanitario (biopsicosocial) o el referido al entorno del individuo.
El fin perseguido por estos procesos de evaluación será, en todos los casos, identificar los riesgos a los que esta persona se expone cada día en relación a su seguridad física y emocional; y si es susceptible o no de recibir alguna prestación (si resultara ser dependiente) y, de ser así, qué tipo de atención precisa; todo ello para diseñar un programa de cuidados (plan de cuidados personalizado o plan integral de atención) que permita garantizar la atención a la persona a la vez que valorar la evolución de sus trastornos.
Para llevar a cabo esta evaluación y seguimiento de las personas dependientes, los métodos que con mayor frecuencia se usan para la recogida de información son:
1. la observación directa;
2.la entrevista al propio usuario/a ,a familiares o a cuidadores;
3. formularios de autovaloración (cuestionarios, escalas...).
Cuadro resumen de los tipos de valoraciones e instrumentos que se emplean para diagnosticar el estado de un usuario
Aplicación de técnicas e instrumentos de observación en función de la persona usuaria y sus características.
Desde la Atención Centrada en la Persona (ACP), la valoración integral es una evaluación completa y global (biopsicosocial), multidimensional e interdisciplinar diseñada para identificar fortalezas y capacidades y no solo para cuantificar los problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales que pueda presentar la persona en situación de dependencia. La valoración geriátrica integral (VGI) o valoración geriátrica exhaustiva es "un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario (médicos, enfermeras, asistentes sociales e incluso psiquiatras o psicólogos si se considerase necesario), diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales que pueda presentar el anciano, con el objeto de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas así como la optima utilización de recursos para afrontarlos.
Actualmente se considera la VGI la herramienta o metodología fundamental de diagnóstico global en que se basa la clínica geriátrica a todos los niveles asistenciales.
Beneficios de la VIG.
- Mayor precisión diagnóstica.
- Reducción de la mortalidad.
- Mejoría del estado funcional.
- Utilización correcta de recursos.
- Disminución de institucionalización.
- Disminución de hospitalización.
Para la correcta aplicación de la VGI, tendremos que utilizar tanto métodos clásicos como la historia clínica y exploración física, como instrumentos más específicos denominados, escalas de valoración, que facilitan la detección de problemas y su evaluación evolutiva, incrementan la objetividad y reproductividad de la valoración y ayudan a la comunicación y entendimiento entre los diferentes profesionales que atienden a las personas en situación de dependencia. Las escalas, no obstante, hay que aplicarlas en el contexto adecuado, utilizando las de validez y fiabilidad demostradas y sin caer en la tentación de excedernos en el número a aplicar ni en la excesiva repetición de las mismas.
DATOS A RECOGER EN LA VGI:
Datos biomédicos, diagnósticos actuales y pasados.
Datos farmacológicos, datos nutricionales.
Datos psicológicos, cognitivos y emocionales.
Datos funcionales, básicos e instrumentales.
Datos sociales, capacidad social, sistemas de apoyo. Veamos cómo se recoge toda esta información.
VALORACIÓN CLÍNICA DE LA PERSONA MAYOR DEPENDIENTE
Cuando los/as profesionales del área sanitaria se disponen a efectuar la valoración clínico-orgánica de la persona adulta mayor en situación de dependencia, debe tener en cuenta la especial forma de presentación de la enfermedad en el paciente geriátrico, que se caracteriza con frecuencia por:
Pluripatología
Presentación atípica, sintomatología larvada
Frecuentes complicaciones clínicas
Tendencia a la cronicidad e incapacidad
Presentación frecuente, como pérdida de capacidad funcional
Polifarmacia
Mayor dificultad diagnóstica
Frecuente tendencia hacia la gravedad y muerte
Estas particularidades en la forma de presentación de la enfermedad, hacen que a la hora de proceder a la confección de la historia clínica y a la realización de la exploración física, que los/as profesionales del ámbito sanitario tengan una actitud basada en la minuciosidad y la paciencia, así como un alto índice de sospecha de las patologías más comunes y conocimiento exhaustivo de las modificaciones de los signos y síntomas en estos personas residentes o suuarias.
Historia clínica
La historia clínica es fundamental, pero en la mayoría de los casos la dificultad y laboriosidad de la anamnesis va a ser mucho mayor. La problemática fundamental esta basada en los déficits sensoriales que con frecuencia presentan estos pacientes, tales como déficits auditivos, visuales, alteraciones de la comprensión, dificultad en la expresión, afasia, disartria y alteraciones cognitivas. Estas limitaciones, hacen por lo general imprescindible, la colaboración de un familiar para completar la información. Siempre será conveniente que el familiar que colabore sea el que habitualmente convive con el/la paciente y esta al tanto de los síntomas, fármacos que consume, hábitos alimenticios y de eliminación, etc. Es muy útil así mismo, contar con informes médicos previos que nos aclaren los antecedentes médicos.
En ella se recoge:
1. Antecedentes personales
2. Historia farmacológica.
3. Anamnesis.
Exploración física
La exploración física tiene más importancia que en otros casos, ya que con ella podremos minimizar las deficiencias producidas en la historia clínica. Hay que constatar además que esta práctica va a ser más dificultosa que en el adulto ya que con frecuencia nos faltará la colaboración de la persona.
Se procederá inicialmente a una inspección general del paciente donde podremos apreciar aspecto general, cuidado, aseo, utilización de catéteres vesicales, pañales para incontinencia, así mismo esa inspección nos dará una idea de la colaboración que el paciente nos pueda prestar y la ayuda que necesitaremos para la realización de la misma.
Pasaremos a determinar las constantes vitales para a continuación hacer una revisión de determinados aspectos de la exploración en el anciano, siguiendo el orden clásico: cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades, sistema neurológico (temblor, acinesia, rigidez, equilibrio, dinámica de la marcha, coordinación de movimientos, tono muscular, sensibilidad y piel.
Pruebas complementarias
La exploración se complementa con determinadas pruebas complementarias que en principio deberán ser sencillas, y que en una valoración inicial constarán de:
Sistemática de sangre completa
Electrocardiograma
Radiografía de tórax
Prueba de tuberculina (Mantoux) con sospecha clínica.
Pruebas de función tiroidea, por la alta prevalencia y forma atípica de presentación
Al interpretar determinadas pruebas funcionales y resultados analíticos de laboratorio, hay que tener presente que aunque en general los limites de normalidad de los resultados no son muy diferentes que en los adultos, puede haber modificaciones como resultado del propio envejecimiento o incluso como consecuencia de la alteración de dichos resultados por la acción de los numerosos fármacos que estos pacientes toman.
Cuando el facultativo precise otro tipo de pruebas más complejas deberá sopesar múltiples factores en relación con la utilidad y conveniencia de dichas pruebas, ya que por lo general, precisarán una buena colaboración del paciente y en ocasiones pueden producir complicaciones y efectos secundarios. Es el caso de exploraciones como gastroscopias, colonoscopias, broncoscopias, arteriografías y muchos otros procedimientos invasivos ante los cuales habrá que valorar: el grado de colaboración del paciente, la posible yatrogenia2 de las pruebas, el grado de utilidad terapéutica de la prueba y la posibilidad de tratamiento de la patología buscada.
Consentimiento informado
Es obligatorio para cualquier prueba a la que hacemos referencia. Previamente deberemos aleccionar a la persona sobre los riesgos y beneficios de la técnica, las alternativas disponibles y las consecuencias de su no realización. La información deberá ser lo más asequible posible y dirigida a la propia persona, si las condiciones cognitivas lo permiten, de modo que sea él y no sus familiares, cosa habitual, el que tome las decisiones.
La fragilidad en el anciano
En el intento de encontrar términos con los cuales identificar la disminución de la capacidad funcional inherente a la persona dependiente, surgen los conceptos de “fragilidad” y “anciano frágil”.
En general, entendemos por fragilidad, aquello que puede deteriorarse con facilidad y sin duda, es ésta una condición, que los que os dedicáis a la atención geriátrica, observáis con frecuencia en los pacientes.
Por ejemplo, una persona con una enfermedad crónica compensada, en la que pequeñas complicaciones le llevan, de forma rápida, a la dependencia:
Para la valoración de la fragilidad se recurre a:
Fundamentalmente la valoración geriátrica integral.
Existen diversos test y cuestionarios, por ejemplo el Cuestionario de Barber Sin poder hablar de consenso, los factores que generalmente determinan fragilidad en el anciano y son aceptados por la mayoría de autores son:
Mayor de 80 años.
Pluripatología.
Polifarmacia.
Problemas cognitivos o afectivos.
Reingresos frecuentes.
Patología crónica invalidante.
Sin soporte social
Problemas de deambulación
Valoración del estado nutricional
La valoración del estado nutricional en geriatría tiene como objetivos el diagnóstico de estados de malnutrición evidentes o de curso subclínico que, a menudo, pasan desapercibidas en exploraciones no específicas, así como determinar la existencia de riesgo de malnutrición que permita una intervención nutricional precoz.
Aunque es conocida la importancia de la integridad
nutricional en la propia sensación subjetiva de
bienestar, en el mantenimiento de un correcto funcionamiento de los distintos órganos y sistemas corporales y de un estado de salud satisfactorio, además de su importante papel en la preservación de la autonomía y su trascendental contribución a la curación de enfermedades y en la recuperación tras un proceso de daño, lesión o enfermedad.
Tradicionalmente, las técnicas de valoración nutricional se han clasificado en tres tipos de categorías:
Encuestas Dietéticas: Historia alimentaria de 7 días, Método de ponderación alimentaria y Recuerdo de 24 horas entre otras.
Determinaciones clínicas y Antropométricas: Peso corporal (actual, habitual, perdida peso en el tiempo), Talla, Índice de Quetelet o índice de masa corporal (IMC), Medición de perímetros y Medición de los pliegues corporales.
Parámetros Biológicos: Proteínas circulantes (albúmina, prealbúmina, transferrina), Determinación vitaminas u oligoelementos, etc.
Junto a estos datos también se utilizan escalas que facilitan la obtención de la información, como los test de estado nutricional
La valoración de la capacidad funcional se encuentra incluida dentro del concepto más genérico de Evaluación Geriátrica (EG), entendiendo esta como aquel proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinar, dirigido a las capacidades funcionales, médicas y psicosociales de un anciano, en orden a desarrollar un plan de tratamiento y de seguimiento. Por lo tanto, va mas allá del examen médico de rutina en su énfasis en los aspectos funcionales y en la calidad de vida, en su exhaustividad, en la utilización de instrumentos estandarizados de medida y en la utilización de equipos multidisciplinares.
La situación de dependenciasería la situación en la que no es posible realizar sin apoyos determinadas acciones cotidianas o ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.
Estas acciones, socialmente determinadas, se pueden subdividir a su vez en.
actividades avanzadas (AAVD), necesarias para una vida socialmente satisfactoria,
actividades instrumentales (AIVD), necesarias para vivir de manera independiente y
actividades básicas (ABVD) imprescindibles para sobrevivir.
Estas poseen una estructura jerárquica: su complejidad va descendiendo conforme descendemos de nivel y, en la mayoría de los casos, el poder realizar las de un nivel, supone el poder realizar las de los niveles más inferiores.
La evaluación de AAVD son a priori unas de las más interesantes por cuanto su abandono puede suponer el inicio del declive funcional. Sin embargo, tienen el grave inconveniente de que están muy influenciadas por cuestiones culturales, hábitos de vida y niveles económicos.
Una excepción a esto lo constituye la valoración de la actividad física. La valoración de la actividad física no significa únicamente el contabilizar la cantidad de actividad que una persona realiza, sino que incluye también la valoración de su condición física, de sus cambios de comportamiento relacionados con el ejercicio, de las posibles barreras y de las contraindicaciones médicas.
Posteriormente vendrá la intervención, que es fundamentalmente de comportamiento y en lo referente a actitudes, seguido de la prescripción del ejercicio (tipo, cadencia, intensidad y duración).
En el área de la valoración mental varios son los aspectos que se debe contemplar; los principales e inexcusables son dos: las funciones cognitivas y el estado emocional, y, actualmente, comienza a prestarse un interés creciente a las áreas de la personalidad y conducta.
La función cognitiva de una persona es el resultado del funcionamiento global de sus diferentes áreas intelectuales, incluyendo el pensamiento, la memoria, la percepción, la comunicación, la orientación, el cálculo, la compresión y la resolución de problemas. Un gran número de procesos frecuentes en el adulto mayor en situación de dependencia (infecciones, procesos degenerativos, neoplásicos, enfermedades sistémicas, toma de fármacos, etc.) pueden alterar tales funciones de forma parcial o global (demencia o delirium), así como de forma aguda o crónica, dando lugar a diferentes síndromes que se engloban bajo el término "deterioro cognitivo".
Existe una gran variedad de instrumentos de valoración de las funciones cognitivas muy útiles porque, por ejemplo, en el caso concreto del deterioro mental, entre el 72% y el 80% de los casos de déficit (sobre todo leves) a este nivel, pueden pasar desapercibidos si no se emplea algún sistema de detección.
Cuando el diagnóstico es temprano y la intervención es más eficaz.
Instrumentos o escalas para la valoración mental
Disponemos de dos niveles de evaluación cognitiva según su extensión y dificultad:
1. Evaluación breve o de cribado cognitivo. La evaluación breve puede ser realizada por cualquier profesional de la salud mínimamente entrenado y con conocimientos de cómo se realizan las distintas preguntas, qué miden y cómo se puntúan. No establecen diagnóstico solo discriminan.
Por lo general el tiempo de realización de estas pruebas no suele ser superior a los 10-15 minutos pero, únicamente podemos determinar la existencia o ausencia de déficit cognitivo en la persona mayor
Cuestionario Portátil Corto del Estado Mental (SPMSQ) de Pfeiffer (1975). El más utilizado en nuestro medio por su brevedad y facilidad de ejecución. Test del Dibujo del Reloj de Shulman y Cols para déficits visoespaciales y constructivos. Mini Examen Cognostitivo (MEC) o Mini examen cognoscitivo de Lobo, es una de las escalas cognitivas más conocidas y de uso más extendido para valorar la orientación temporal y espacial, la memoria inmediata y de fijación, la atención y el cálculo, la producción y repetición del lenguaje, la lectura y la habilidad visuoespacial. y otros muchos
2. Evaluación extensa o completa nos permiten obtener una valoración diagnóstica. Estas pruebas también son numerosas. En su aplicación han mostrado diferencias entre sujetos afectos de déficits cognitivos y controles normales. Sin embargo, unas son demasiado específicas en las habilidades estudiadas (las pruebas psicométricas y de laboratorio) y otras resultan demasiado laboriosas y requieren un importante entrenamiento previo para su uso e interpretación por lo que son bastante menos utilizadas.
La frecuencia de la depresión en el anciano es variable según el contexto en el que nos encontremos, si bien en todos ellos constituye un importante problema de salud. Se ha demostrado que la depresión se asocia a una mayor morbi-mortalidad, actúa negativamente sobre la situación funcional, nutricional y social del anciano, así como en los resultados de la terapia rehabilitadora, y dificulta el alta de los pacientes ingresados en camas hospitalarias. Por ello es necesario realizar una valoración de posibles trastornos afectivos con el fin de detectar situaciones patológicas potencialmente tratables, permitiendo así establecer un adecuado plan terapéutico.
Las escalas utilizadas en la valoración de la función afectiva son eficaces como instrumentos de detección de la depresión y de evaluación del tratamiento, de todas ellas la más utilizada es la Escala de Depresión Geriátrica (GDS) de Yesavage.
ANEXOS:
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