La residencia para personas mayores dependientes, es un lugar donde personas con diferentes grados de dependencia viven de forma permanente o temporal. El centro se convierte en la nueva casa de las personas usuarias. Pero el objetivo de un centro residencial no debe ser solo prestar apoyo o ayuda para las actividades de la vida diaria (AVD) a personas dependientes, sino ser un lugar de vida donde sean respetados los derechos individuales de la persona, se potencien las capacidades y habilidades del individuo y donde la vida diaria del centro se base en la integración, la participación y la política de puertas abiertas. Como lugar para vivir en el que interesa la persona, tanto el Plan General de Intervención como los programas y protocolos asistenciales deberán tender a ser facilitadores del proyecto vital de quienes se encuentren en la residencia. La existencia de este proyecto vital propiciará el desarrollo y crecimiento personal y deberá constituir el eje central de los programas y actividades de la residencia. El grado de personalización, la autonomía y la posibilidad amplia de elección, el minimizar los efectos de la ruptura o cambio de modo de vida de las personas usuarias, la confluencia de tantas relaciones personales y la multiplicidad convivencial, se convierten en elementos clave que deben sustentarse en la dignidad de trato a la persona y el respeto a la intimidad.
Prestar una atención integral debe ser el resultado de pensar en el ser humano como una totalidad compleja integrada, no fragmentada, lo mismo que lo son las necesidades las personas mayores dependientes. Para el abordaje integral de la problemática, no es suficiente la multiplicación de especialidades profesionales sino que se precisan equipos que tengan un punto de encuentro interprofesional y compartido. Participar de la misma filosofía y principios éticos es imprescindible para mejorar la calidad asistencial.
El protagonismo lo deben tener las personas usuarias (independientemente de su estado cognitivo) y sus familiares que, corresponsablemente con los equipos profesionales deben asumir los cuidados consensuadamente, con el más riguroso respeto a las voluntades, biografía y principios éticos de todos los intervinientes.
En este sentido, el Plan de atención individualizado como sistema de intervención, deberá estar formado por programas interrelacionados que deberán adaptarse al contexto residencial, con el objetivo de dar respuesta a las necesidades, demandas y calidad de vida de las personas usuarias.
Independientemente de los imperativos normativos que “obligan” a una evaluación de las necesidades de la persona usuaria y la realización de un Plan de Atención Individualizado (PAI) posterior, y si bien hace años la asistencia a las personas mayores estaba parcelada, hoy en día nadie concibe un buen sistema de cuidados sin una previa evaluación geriátrica integral, sin promoción de la autonomía, sin continuidad en los cuidados y así un largo etcétera.
La valoración integral y la elaboración de planes de atención constituyen la base de la atención geriátrica, y la atención personalizada integral debería ser el principio en el que se apoyara la filosofía de los servicios para las personas mayores. El Plan de atención individualizado como sistema de intervención, deberá estar formado por programas interrelacionados que deberán adaptarse al contexto residencial, con el objetivo de dar respuesta a las necesidades, demandas y calidad de vida de las personas usuarias.
Por ello se deben plantear objetivos en el sentido de:
• Mantener las capacidades funcionales.
• Mejorar en lo posible las capacidades alteradas.
• Prever la aparición o empeoramiento de trastornos o enfermedades evitando el incremento de la dependencia.
• Dar soporte, ayudar y/o sustituir a la persona en la realización de las funciones alteradas o perdidas.
• Favorecer e impulsar las relaciones sociales. El modelo de PAI que aquí se presenta no pretende constituirse en un formato concreto, sino establecer una relación de mínimos que se estima es necesario valorar y trabajar, siempre dirigidos al logro de los objetivos que se han planteado anteriormente.
El establecimiento de estos mínimos permite dentro de los posible homogeneizar los servicios que se le dan a la persona usuaria en los centros de la red foral de residencias.
Sobre estos mínimos cada centro podrá profundizar todo lo que estime necesario, disponiéndose sin embargo al menos de una base común a todos los centros.
Definición de PAI
Los Planes de Atención Individualizada PAIs suponen un elemento importante de relación con las familias y usuarios son los Planes de Atención Individualizada. Se realizan en el momento de acceso al centro con los datos suministrados por la familia y el usuario y que son posteriormente revisados en el plazo máximo de un mes desde el ingreso, una vez finalizado el proceso de adaptación.
Del PAI se extrae una valoración de cuidados específica para cada persona que se comparte con los residentes y usuarios y con sus familiares. Los datos del PAI se suelen registrar en la aplicación informática Resi-Plus y están accesibles para los distintos profesionales.
Cada usuario tiene asignado un profesional de referencia, que coordina las acciones de seguimiento indicadas en el PAI. Los PAIs se revisan y actualizan ante cualquier cambio importante del usuario, y en cualquier caso cada seis meses.
Las reuniones con familiares y –en su caso residentes para informar y valorar los PAIs son una excelente oportunidad para profundizar en las necesidades y demandas de los clientes.
Pasos para la elaboración del PAI
Se trata de un proceso sistemático e interdisciplinar que desde la buena práctica profesional tiene por objeto garantizar de manera integral el mantenimiento y/o mejora de la calidad de vida de cada persona usuaria.
A la hora de elaborar un Plan de Atención Individualizado, se identifican una serie de pasos que es necesario realizar:
• Valoración geriátrica integral (Áreas relevantes de atención).
• Detección de necesidades y potencialidades.
• Planteamiento de objetivos concretos den el ámbito preventivo, asistencial y educativo.
• Determinación de programas y actividades para conseguir los objetivos.
• Ejecución de dichas actividades.
• Evaluación periódica de cumplimiento de los objetivos definidos y plantear modificaciones y nuevos objetivos.
La valoración geriátrica integral constituye la piedra angular de todo el proceso de elaboración del PAI. Es fundamental tener en cuenta el carácter interdisciplinario de la valoración, siendo necesaria la participación de diferentes profesionales y disciplinas para lograr una visión integral.
Por lo tanto será básico realizar la valoración en las 3 áreas que hemos identificado como de influencia significativa en la valoración geriátrica integral.
Siendo conscientes de que existen multitud de escalas de valoración parece lógico pensar que cada centro debería utilizar las que estime oportunas en cada caso.
La evaluación de necesidades se realizará con instrumentos validados y adaptados al colectivo en cuestión. Sí parece conveniente, sin embargo, que existan algunos puntos de confluencia y por lo tanto sería deseable que alguna de las escalas más utilizadas fuera de obligado cumplimiento.
En este sentido se consideran:
• Escala de Barthel para medición de ABVD o valoración funcional
• Mini examen cognoscitivo (MEC de Lobo) o el test de Pfeiffer para la valoración mental
Es fundamental la identificación y definición de las áreas que inciden especialmente en la atención asistencial directa de la persona.
El concepto de salud, tal como ha sido definido por la Organización Mundial de la Salud, no se centra sólo en la ausencia de enfermedad, sino que incluye también la presencia de un bienestar físico, mental y social.
De acuerdo con esta definición, deberemos considerar a la persona mayor como un todo biopsicosocial integrado, por lo que cualquier aproximación a la misma que pretenda valorar alguna de sus partes, funciones o conjunto de comportamientos, nunca deberá perder de vista este nivel superior.
Por este motivo el proceso de valoración deberá ser siempre consensuado y dirigido a un objetivo centrado en la persona, y no sólo la evaluación de los déficits y enfermedades, sino también en las capacidades, funciones y relaciones positivas.
Así mismo se debe considerar la valoración de la persona mayor como un paso previo e imprescindible para la inclusión de ésta en cualquiera de los programas, tratamientos y servicios.
Durante la fase de estancia se realizara la evaluación de necesidades y Plan de Atención Individualizado. La valoración integral y la elaboración de planes de atención individualizada constituyen la base de la atención geriátrica, y la atención personalizada integral debe ser el principio en el que se apoye la filosofía de los servicios para las personas mayores.
Las áreas de valoración y actuación que se identifican con claridad son por lo tanto tres:
• Área Social.
• Área Psicológica.
• Área Sanitaria.
Dichas áreas se han definido a los efectos de este trabajo como siguen:
ÁREA PSICOLÓGICA
Comprende la promoción del bienestar afectivo y emotivo de la persona residente a través del trabajo en sus capacidades cognitivas, conductuales, emotivas, relacionales y sociales.
ÁREA SOCIAL
Abarca el mantenimiento y promoción de las relaciones sociofamiliares de la persona usuaria tanto en el ámbito residencial como en el comunitario.
ÁREA SANITARIA
Abarca la promoción, prevención y mantenimiento de la salud tratando de aportar la mayor calidad de vida. En todo momento nos estamos refiriendo a la persona como un ser biopsicosocial que por lo tanto no está dividida en compartimentos estancos.
Las tres áreas están interrelacionadas, compartiendo muchos aspectos comunes. Por otro lado, las tres áreas anteriores confluirían en un espacio de convergencia de programas y actividades encaminados al objetivo común de garantizar, mantener o promover las capacidades funcionales de la persona usuaria.
La mejora o mantenimiento de dicha capacidad funcional se convierte por tanto en el común denominador de todas las actuaciones que desde las distintas áreas se realizan con la persona.
El PAI de cada residente se elaborará mediante la aportación de las diferentes valoraciones de los y las diferentes profesionales, con la integración de las valoraciones social, sanitaria, psicológica y por supuesto la funcional.
Con la finalidad de dar a la persona usuaria una atención integral, personalizada y de calidad, y a la hora de elaborar el PAI, es importante que los y las profesionales de las diferentes disciplinas del centro trabajen en común.
La metodología de trabajo debe basarse en la comunicación, la aportación de informaciones y opiniones orientadas a un objetivo común, el de ofrecer una asistencia integral e individualizada, con actuaciones diferenciadas y priorizadas de acuerdo con los intereses, biografía y las necesidades y potencialidades de la persona residente.
La sistemática de trabajo debe basarse en reuniones periódicas para planificación y seguimiento de los planes individuales de atención. La composición del equipo interdisciplinar debe garantizar que todos los y las profesionales de atención directa de los cuales disponga el centro participen y se involucren.
El Plan de Atención Individualizado (PAI), consiste en una programación individual para garantizar la mejor adecuación de la intervención a las necesidades individuales, y se efectuará a partir del documento que se realiza por parte de los Servicios de Base, el Plan de Atención Personalizada (PAP), que pasa así a ser ampliado y personalizado por el personal del centro residencial.
El proceso de valoración deberá ser siempre consensuado y dirigido a conseguir unos objetivos centrados en la persona, y no solo la evaluación de los déficits y enfermedades, sino también en las capacidades, funciones y relaciones positivas. Se realizarán reuniones periódicas del equipo interdisciplinar con una periodicidad preferentemente semanal y obligatoriamente mensual, para la planificación y el seguimiento de los planes de atención individualizados. Todo ello al objeto de que dicho documento PAI sea algo dinámico/ vivo, que recoja en cada momento la situación actual de la persona usuaria. La composición del equipo interdisciplinar debe garantizar que la totalidad de los profesionales de atención directa (personal técnico, cuidadores y cuidadoras, gerocultores y gerocultoras del equipo de atención directa) de los cuales disponga el centro participen, desde su área de trabajo, en la elaboración de dicho PAI.
El PAI se elaborará contando con la participación de la persona residente y en su caso con los familiares o personas de referencia. El PAI por escrito se entregará a la persona usuaria o a la persona de referencia, si así lo deseara dicha persona usuaria. Cuando se entregue, se explicará de forma clara el contenido del mismo.
La valoración de la persona usuaria, por parte de los y las profesionales es conveniente que se complete dentro de los 15 primeros días. El PAI se completará al cumplirse los dos primeros meses de ingreso efectivo.
La revisión del PAI se debe hacer como mínimo con periodicidad anual o siempre que requiera una modificación de los objetivos planteados ante una variación significativa de la situación de la persona usuaria, dejando registro de las revisiones realizadas, incluyendo el resultado de la valoración de la adaptación realizada a los tres meses del ingreso.
Se dispondrá de un sistema de registro de los ajustes del PAI realizados por parte de los y las profesionales entre la revisión anual y la siguiente.
En el caso de estancias temporales que no excedan del mes, se deberán establecer los mínimos de atención que se deben cumplir en este tipo de ingresos existiendo a tal efecto un «Plan de Cuidados Básicos» elaborados por los y las diferentes profesionales de las diversas áreas de atención, desde el mismo momento del ingreso, todo ello al objeto de que las personas ingresadas en este tipo de estancias temporales tengan garantizada una atención de calidad.
Sin menoscabo de todos los profesionales que intervienen en la planificación y ejecución del PAI, cada persona usuaria debe contar con una persona de referencia que conocerá los detalles de su PAI.
A continuación se presentan unos modelos tanto para la recogida de datos de cada área de valoración identificada, como para el PAI, que serían los mínimos exigibles a la hora de una atención residencial básica.
1. PAI – PLAN DE ATENCIÓN INDIVIDUALIZADO
Proceso sistemático e interdisciplinar que desde la buena práctica profesional tiene por objeto garantizar de manera integral el mantenimiento y/o mejora de la calidad de vida de cada persona usuaria.
Entendemos que dicho proceso deberá ser dinámico, adaptándose a cada nueva situación y constará de las siguientes fases:
• Valoración geriátrica integral
• Detección de necesidades.
• Planteamiento de objetivos.
• Determinación de programas y actividades.
• Ejecución de los mismos.
• Evaluación continua.
La interdisciplinariedad del proceso conlleva la coordinación y el trabajo en equipo no siendo suficiente la mera coexistencia de las distintas áreas profesionales. La buena práctica profesional abarca tanto la capacitación técnica como la actitud empática de cercanía y ayuda. Se entiende que se prestará una atención integral contemplando al individuo en su totalidad como un ser bio-psico-social. “La salud es un estado de bienestar físico, mental y social completo, y no meramente la ausencia de daño y enfermedad.” (OMS)
2. ÁREA SOCIAL
Desarrolla el mantenimiento y promoción de las relaciones sociofamiliares de la persona usuaria tanto en el ámbito residencial como en el comunitario. Todo proceso llevado a cabo deberá garantizar la realización de valoraciones para el conocimiento del las circunstancias personales de cada persona usuaria, identificando los riesgos o potenciales, y tras su planificación, realizar las actuaciones necesarias correspondientes para su logro, manteniendo una constante revisión de los mismos.
Deberán existir los registros específicos y suficientes: datos recogidos adecuadamente y considerados relevantes para su posterior valoración, análisis o para su mera constancia de ejecución. 3.
ÁREA SANITARIA
Desarrollo para la promoción, prevención y mantenimiento de la salud tratando de aportar la mayor calidad de vida posible. Se considera como la salud tanto la vertiente física como la psíquica, ya que ha quedado claro que existe un espacio de intersección.
Debería comprender:
• Atención médica.
• Atención de enfermería.
• Atención del personal auxiliar.
• Atención de fisioterapia.
Todo proceso llevado a cabo deberá garantizar la realización de valoraciones para el conocimiento del las circunstancias personales de cada persona usuaria, identificando los riesgos o potenciales, y tras su planificación, realizar las actuaciones necesarias correspondientes para su logro, manteniendo una constante revisión de los mismos.
Deberán existir los registros específicos y suficientes: datos recogidos adecuadamente y considerados relevantes para su posterior valoración, análisis o para su mera constancia de ejecución.
4. ÁREA PSICOLÓGICA
Comprende la promoción del bienestar afectico y emocional del o de la residente a través del trabajo en sus capacidades cognitivas, conductuales, emotivas, relacionales y sociales. Todo proceso llevado a cabo deberá garantizar la realización de valoraciones para el conocimiento del las circunstancias personales de cada persona usuaria, identificando los riesgos o potenciales, y tras su planificación, realizar las actuaciones necesarias correspondientes para su logro, manteniendo una constante revisión de los mismos.
Deberán existir los registros específicos y suficientes: datos recogidos adecuadamente y considerados relevantes para su posterior valoración, análisis o para su mera constancia de ejecución.
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